Plaga błędów medycznych

Skandynawskie badania wykazały, że najmniej błędów jest popełnianych w szpitalach, które przyznają się do pomyłek! W Danii, Niemczech, Austrii i Szwajcarii wprowadzono system monitorowania błędów, który dziesięć lat wcześniej zastosowano w lotnictwie, przemyśle kosmicznym, nuklearnym oraz chemicznym. W Wielkiej Brytanii od kilku miesięcy publikuje się nazwiska kardiochirurgów, którzy spowodowali najmniej i najwięcej powikłań. Kiedy w naszej służbie zdrowia błędy medyczne przestaną być tabu i zostaną wprowadzone podobne rozwiązania?

Tajna epidemia
W ostatnich dwóch latach do dyrekcji szpitali, Ministerstwa Zdrowia, izb lekarskich i prokuratury wpłynęło ponad 20 tys. skarg i spraw z powodu utraty zdrowia lub życia z winy lekarza. Liczba spraw w sądach lekarskich i orzekanych kar zwiększa się o 20-30 proc. rocznie, a liczba skarg na postępowanie lekarzy jest już większa, niż wynosi średnia europejska. - To niestety tylko wierzchołek góry lodowej, bo ukrywanych jest od 50 proc. do 96 proc. pomyłek i zaniedbań! - mówi Barbara Kutryba z Europejskiego Towarzystwa Jakości w Opiece Medycznej (ESQH). Pierwszy anonimowy sondaż Towarzystwa Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce, przeprowadzony wśród 1200 pracowników służby zdrowia, ujawnił, że 78,5 proc. lekarzy i pielęgniarek uczestniczyło w "zdarzeniu niepożądanym".
24-letni student Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie zmarł po pozornie niegroźnym upadku podczas zjazdu na snowboardzie. Odczuwał ból w płucach, miał gorączkę, skoki ciśnienia i trudności z oddychaniem, ale badanie rentgenowskie niczego nie wykazało. Zmarł po kilku dniach z powodu zatoru tętnicy płucnej. Rodzice zawiadomili prokuraturę, bo takie przypadki łatwo można wykryć za pomocą tomografii komputerowej. Olsztyńscy medycy popełnili błąd, uznając, że takie badanie jest niepotrzebnym wydatkiem. Do rzecznika praw pacjenta w podlaskim oddziale NFZ złożono skargę, że w ciągu siedmiu dni w siedmiu różnych placówkach lekarze postawili błędne diagnozy u tego samego dziecka. Jednemu się wydawało, że ma do czynienia z zatruciem pokarmowym, drugi podejrzewał zapalenie dróg moczowych, inni sądzili, że to angina, i zapisali... antybiotyki. Trzy razy błędnie odczytano wyniki badań USG. Dopiero gdy chłopiec był już w stanie agonalnym, okazało się, że ma pęknięty wyrostek robaczkowy. Na szczęście tym razem w porę go usunięto.

Łopata w brzuchu
Lekarze twierdzą, że leczenie nie u każdego pacjenta jest jednakowo skuteczne, a dwa zdjęcia radiologiczne wykonywane nawet w krótkim czasie mogą wyglądać zupełnie inaczej. Słusznie narzekają, że obwinia się ich za błędy popełnione z powodu wadliwie działającej aparatury. Wielu "niebezpiecznych zdarzeń" nie można jednak nazwać choćby błędem w sztuce, bo są to zaniedbania kryminalne. Jak inaczej można nazwać pozostawienie po operacji w ciele pacjenta wacików lub narzędzi chirurgicznych? Lekarz Mirosław K. i instrumentariuszka Agnieszka K. z olsztyńskiego szpitala zostawali w brzuchu 70-letniej pacjentki 30-centymetrową łyżkę chirurgiczną, nazywaną przez lekarzy "łopatą"! Chorej, mimo kolejnej operacji, nie udało się uratować (sąd w Olsztynie orzekł, że Mirosław K. przez cztery lata, a intrumentariuszka przez trzy lata nie mogą wykonywać zawodu). Chirurdzy szpitala w Kolbuszowej (Podkarpacie) usunęli z brzucha pacjentki chustę operacyjną, którą rok wcześniej zaszyli lekarze z Krakowa podczas zabiegu cesarskiego cięcia. Małgorzata Król z Ossowa pod Warszawą przez siedem miesięcy po cesarskim cięciu chodziła z chustą wielkości ścierki do naczyń w lewym boku, co spowodowało uszkodzenie jelit na długości 40 cm.
W literaturze medycznej za malpractice (złą praktykę) uznaje się zarówno błędy w sztuce lekarskiej oraz niedopatrzenia w trakcie interwencji, jak i zaniedbania organizacyjne, a nawet brak należytej staranności i taktu w kontaktach z pacjentami! W Danii za złą praktykę uznaje się dopuszczenie do popełnienia samobójstwa przez pacjenta w szpitalu. W Polsce błędem medycznym jest co najwyżej użycie przez lekarza niewłaściwej procedury lub standardu terapeutycznego albo diagnostycznego (jeśli w ogóle są stosowane). Ryszard Kmita z Bielska-Białej, chory na raka jamy ustnej, po nawrocie choroby przez półtora roku był leczony antybiotykami zamiast chemioterapią. W Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i Matki siedmioletni Piotr Soszka po operacji wady wrodzonej układu moczowego otrzymał 1,5 litra płynu żywieniowego wprost do rdzenia kręgowego zamiast dożylnie. Chłopiec do końca życia będzie się poruszał na wózku inwalidzkim tylko dlatego, że końcówkę cewnika ulokowano nad obojczykiem, gdzie zwykle umieszcza się wejście do kroplówki, a anestezjolog nie opisał go na naklejonym plastrze. Rodzina w procesie cywilnym od szpitala domaga się dla syna 700 tys. zł odszkodowania za okaleczenie i 3 tys. zł renty miesięcznie.

Polski kodeks hipokryzji
Aleksandra Piątek, rzecznik praw pacjenta w Narodowym Funduszu Zdrowia, uważa, że osoby skarżące szpitale na ogół nie kierują się jedynie chęcią zemsty czy "zarobienia na nieszczęściu". Poszkodowanym lub ich rodzinom chodzi raczej o ukaranie lekarza i dyrekcji ośrodka, by podobne błędy się nie powtarzały. Niestety, takie skargi inaczej pojmują lekarze, dla których chorzy ciągle narzekający i domagający się większej liczby badań są jedynie pacjentami "roszczeniowymi". A takich lepiej unikać i na ile to możliwe - nie przyjmować do szpitala. 32-letnią Dorotę Żołnik tak właśnie potraktowali chirurdzy w Warszawie, którzy przeprowadzili u niej operację laparoskopową jamy brzusznej. Gdy po zabiegu skarżyła się na wymioty i zaburzenia wypróżniania, lekarze wmawiali jej chorobę psychiczną! Dopiero kilka miesięcy później, po interwencji biura praw pacjenta, poddano ją operacji w innym szpitalu, ale na skuteczne leczenie było już za późno. Pacjentka zmarła z powodu wielu obrażeń wewnętrznych, m.in. perforacji przełyku, płuc i zapalenia otrzewnej, do których doszło podczas skandalicznie przeprowadzonej laparoskopii.
Źle pojęta solidarność zawodowa sprawia, że polscy lekarze podrabiają dokumentację medyczną i składają fałszywe zeznania. W polskim prawie nie istnieje nawet pojęcie błędu medycznego. Słowo "błąd" występuje w ustawach o ochronie zdrowia, ale wyłącznie w potocznym znaczeniu - gdy chodzi o wprowadzenie kogoś w błąd!
O błędzie w sztuce lekarskiej ani błędzie medycznym nie wspomina nawet polski kodeks etyki lekarskiej. Jest w nim jedynie adnotacja o "błędnym postępowaniu diagnostycznym lub leczniczym, które nie jest zgodne z aktualną wiedzą medyczną".
W kodeksie jest natomiast wyraźnie zaznaczone, że "lekarz nie powinien wypowiadać (...) niekorzystnej oceny działalności zawodowej innego lekarza lub dyskredytować go w jakikolwiek sposób" (art. 52).

Paragraf niekompetencji
O sile artykułu 52 przekonał się prof. Jan Kuydowicz, wirusolog z Łodzi, pierwszy w Polsce profesor medycyny, który zgłosił do prokuratury popełnienie błędu przez innego lekarza z tytułem profesora. Przed kilkoma laty trafił do niego Stanisław Szczupak cierpiący na wirusowe zapalenie wątroby typu C, który od pięciu lat zamiast za pomocą leków przeciwwirusowych był leczony sterydami obniżającymi odporność organizmu (bo nikt wcześniej nie przeprowadził rutynowych w takim wypadku badań krwi). Prof. Kuydowicz musiał się tłumaczyć z "pomówienia" kolegi przed komisją etyczną Izby Lekarskiej, choć uratował choremu życie! "Za karę" oskarżono go o niedopełnienie obowiązków służbowych! Został skazany na pół roku z zawieszeniem na trzy lata i dopiero sąd drugiej instancji go uniewinnił. Członkowie komisji etycznej nie wymierzyli natomiast żadnej kary lekarzowi, który popełnił błąd i tak samo źle leczył kilkunastu innych pacjentów.
- Byłem naiwny. Sądziłem, że wykazanie ewidentnego błędu spotka się z właściwą oceną. Wciąż jednak czuję się piętnowany. Oficjalnie nikt - poza Izbą Lekarską - niczego mi nie zarzuca, ale do dziś wokół mnie panuje atmosfera podejrzliwości i niechęci - mówi prof. Kuydowicz. W USA lekarz ujawniający takie wypadki zostałby pochwalony, że uczciwie zachował się wobec pacjenta - obliguje go do tego kodeks etyki lekarskiej! Polscy lekarze nie chcą ujawniać nawet ewidentnych błędów. W Kędzierzynie-Koźlu 50-letni pacjent zmarł po usunięciu nerki na tamtejszym oddziale urologicznym, ponieważ podczas operacji przecięto mu aortę brzuszną. Chociaż można go było uratować, lekarze jedynie zaszyli mu kikuty aorty oraz ranę. Chyba mieli nadzieję, że szybko umrze - ale pacjent żył i cierpiał jeszcze kilkanaście godzin. Dopiero gdy przewieziono go do szpitala w Opolu, chirurdzy naczyniowi podczas drugiej operacji zorientowali się, co się stało. Opolscy lekarze również nie mieli wątpliwości, że trzeba zawiadomić prokuraturę. Nawet jednak w tak oczywistych sytuacjach rzadko udaje się udowodnić czyjąś winę, bo w polskich szpitalach niekompletne są historie choroby osób ciężko chorych. Doszło do takich paradoksów, że wyczerpujące informacje zawierają jedynie karty pacjentów dobrze rokujących i nie mających powikłań. Formularz osoby zdrowej, która chce się ubezpieczyć, jest dłuższy i precyzyjniejszy niż opis lekarski ciężko chorego! W ewidencji szpitalnej nagminnie brakuje adnotacji o powikłaniach, zakażeniach szpitalnych i niepożądanych działaniach leków.

Szpitale w pułapce
- Służba zdrowia w każdym kraju, nawet w USA, zawsze z trudem zaczynała się przyznawać do błędów - mówi Richard Croteau, który wydaje szpitalom certyfikaty jakości i bezpieczeństwa (wcześniej badał przyczyny awarii w przemyśle kosmicznym). We wprowadzenie przed dwoma laty w Wielkiej Brytanii systemu monitorowania błędów zaangażował się parlament i premier Tony Blair. Rada Europy chce, by taki system funkcjonował we wszystkich krajach unii, w tym w Polsce. - Jest to nie tylko uzasadnione moralnie, ale i bardziej opłacalne, zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy - mówi Adam Sandauer, prezes Stowarzyszenia Pacjentów Primum Non Nocere. Nie chodzi o to, by pracowników służby zdrowia stawiać pod pręgierzem i podważać ich wiarygodność zawodową. Monitorowanie błędów nie odbiera też pacjentom możliwości ubiegania się o odszkodowania. - Przede wszystkim ma ono służyć poprawie bezpieczeństwa i jakości leczenia - mówi Barbara Kutryba.
Ujawnianie błędów to jedyny sposób, by zmniejszyć liczbę powikłań i zwiększone z tego powodu koszty leczenia. W Wielkiej Brytanii wprowadzono narodową listę błędów i zaniedbań medycznych, gdy wypłacane odszkodowania przekroczyły rocznie miliard funtów. Podobną listę w tym roku opublikowano w Irlandii, gdy wysokość wszystkich roszczeń pacjentów w ciągu 15 lat wzrosła ponad 25 razy - z 5 mln euro w 1990 r. do 130 mln euro w ubiegłym roku. Wkrótce tak będzie w Polsce, bo ciągle zwiększa się kwota roszczeń pacjentów za szkody poniesione wskutek błędów - przed pięcioma laty nie przekraczały 30 tys. zł, dziś są już dziesięciokrotnie wyższe! Szpitale muszą płacić coraz większe stawki ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, bo leczenie powikłań spowodowanych błędami medycznymi prawdopodobnie pochłania już 3-5 proc. ich budżetu.
Prywatne towarzystwa ubezpieczeniowe wycofują się z rynku ubezpieczeń dla szpitali z powodu trudności związanych z właściwym oszacowaniem ryzyka. Tak jest na Węgrzech i w Holandii - tamtejsze placówki ubezpieczają się w Wielkiej Brytanii. Węgierski resort zdrowia planuje powołanie wzorowanego na brytyjskim systemie narodowego ubezpieczyciela non profit, do którego wpływałyby składki od szpitali. Duńskie placówki rezygnują z ubezpieczenia, pokrywając roszczenia we własnym zakresie. W Irlandii szpitale powołały własny fundusz ubezpieczeń z gwarancją rządową powyżej określonych kwot. Towarzystwo Chirurgów Polskich wraz z towarzystwem Allianz chce wprowadzić polisę od ryzyka powikłań pooperacyjnych. - To jedyna taka oferta na świecie - mówi prof. Henryk Karoń z Poznania. Ma ona umożliwić wypłacanie pacjentom odszkodowań, ale nie od błędów w sztuce lekarskiej, lecz od powikłań (gdy nikt nie zawinił, na przykład chory po operacji żołądka zmarł na zawał).

Jawność albo śmierć
W USA niektórzy lekarze rezygnują z przeprowadzenia najbardziej ryzykownych zabiegów, inni odchodzą z zawodu, szczególnie specjaliści zabiegowi, których działania są obarczone największym ryzykiem (najwięcej pomyłek zdarza się w izbie przyjęć - w ratowaniu aż 58 proc. chorych z ciężkimi obrażeniami wykryto poważne błędy). W dwudziestu stanach USA zmniejsza się liczba praktykujących chirurgów, ortopedów i ginekologów, bo zniechęcają ich zbyt wysokie koszty ubezpieczenia OC (ginekolodzy w USA płacą już 120 tys. dolarów rocznie). Ponad 70 proc. pozwów sądowych kończy się bez zasądzenia odszkodowania, ale same koszty obrony sięgają 90 tys. dolarów (a niektóre wypłaty nawet 9 mln dolarów). Dlatego George W. Bush chce wnieść do Kongresu poprawkę ustalającą maksymalną kwotę odszkodowania na 250 tys. dolarów (popiera ją 60 proc. ankietowanych Amerykanów).
Z malpractice zetknęło się 84 proc. lekarzy i 62 proc. amerykańskich pielęgniarek, ale na ogół jest ona udziałem niewielkiej grupy lekarzy, którzy powinni zostać wyeliminowani z zawodu. W najlepszych szpitalach, gdzie rygorystycznie monitoruje się takie wypadki, błędów medycznych jest o połowę mniej - wynika z opublikowanego w maju raportu ekspertów Health Grades. Badania wykazały, że 24 tys. hospitalizowanych pacjentów z Kalifornii doznało w ciągu roku szkód, za które odpowiadał jeden lub najwyżej kilku lekarzy w każdym z badanych szpitali. Niektórzy z nich popełniali te same błędy przez wiele lat! Niestety, takich lekarzy jest wielu w polskiej służbie zdrowia, gdzie wciąż nie ma sprawnych mechanizmów samooczyszczania się z niekompetencji. To z kolei rzutuje na całe środowisko, w którym, na szczęście, dominują medycy zasługujący na szczególne miejsce w sercach i pamięci wielu pacjentów. Zerwanie z tabu błędów medycznych to szansa uratowania upadającego statusu zawodu zaufania społecznego, jakim jeszcze cieszą się lekarze. Jeśli medycy tego nie zrobią, do placówek służby zdrowia wkrótce wkroczą adwokaci, a odszkodowania mogą być już tak wysokie, że szpitali nie będzie stać na wypłaty.

Współpraca: Monika Florek