Krew na indeksie

Program Englewood Hospital and Medical Center w New Jersey


,,Wprost": - Dlaczego przeprowadza pan zabiegi oszczędzające krew zamiast powszechnie stosowanej transfuzji?
Aryeh Shander: - Zaczęło się to wiele lat temu. Chciałem zaproponować moim pacjentom najlepszy sposób leczenia. Często korzystaliśmy z banku krwi, ale ta metoda terapii okazywała się w wielu sytuacjach nie najlepsza. Obserwując naszych podopiecznych, coraz bardziej zdawaliśmy sobie sprawę z zagrożeń, jakie niesie z sobą transfuzja. Niekiedy łamaliśmy także prawa pacjenta, niektóre religie zabraniają bowiem swoim wyznawcom przyjmowania cudzej krwi.
- Pana decyzja była zatem podyktowana bardziej względami medycznymi czy etycznymi?
- Pacjenci bez względu na rasę, wyznanie i poglądy polityczne muszą mieć prawo odmówić lub zaakceptować proponowaną im przez lekarzy metodę. To samo dotyczy medyków. Gdy przychodzi do mnie pacjent i mówi, że jest uczulony na penicylinę, muszę zaoferować mu inny sposób leczenia. Tak samo jest w wypadku transfuzji. Muszę uszanować nie tylko przekonania religijne chorego, lecz także jego strach przed ewentualnymi powikłaniami.
- Jakie zagrożenia wiążą się z transfuzją krwi?
- Największą komplikacją po przetoczeniu krwi jest wstrząs hemolityczny. Mimo że badamy zgodność immunologiczną krwi dawcy i biorcy, do śmierci pacjenta dochodzi raz na 600 tys. jednostek przetoczonej krwi. Testy oceniające bezpieczeństwo stosowanej krwi sprawdzają, czy obecne są przeciwciała wirusów wywołujących wirusowe zapalenie wątroby i AIDS. Na tym koniec. Tymczasem we krwi dawcy mogą się znajdować inne bakterie lub wirusy i wywoływać choroby, których sobie nawet nie uświadamiamy. Na przykład od kilku lat w Stanach Zjednoczonych ogromnym problemem jest malaria. Coraz więcej osób podróżuje po Afryce. Wracają do kraju zakażeni pierwotniakiem powodującym tę chorobę. Tymczasem testów na jego obecność się nie wykonuje. Z moich informacji wynika, że już kilkadziesiąt osób zaraziło się malarią wskutek transfuzji krwi. Tymczasem oficjalne dane pokazują, że co najmniej co czwartą transfuzję przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych niepotrzebnie.
- Czy to oznacza, że zabiegi oszczędzające krew są całkowicie bezpieczne?
- Na razie nie wiemy o jakichkolwiek związanych z nimi zagrożeniach. Nie stwierdzono powikłań po zabiegu. Nie istnieje groźba przeniesienia chorobotwórczych bakterii, wirusów czy pierwotniaków. Od kilku lat wykonujemy rocznie ponad tysiąc operacji, w których zamiast transfuzji stosujemy metody oszczędzające krew. Dotychczas tylko jeden nasz pacjent nie przeżył zabiegu. Przyczyną jego śmierci była jednak choroba (pamiętam, że był to nowotwór), a nie powikłania związane z operacją.
- Od kiedy wykonywane są zabiegi oszczędzające krew?
- Niektóre techniki stosowano już w latach 50. Z czasem zostały udoskonalone. Dziś mamy skuteczniejsze leki, lepszą aparaturę, lecz jeśli chodzi o samą zasadę takich zabiegów, niewiele się ona zmieniła. Nie możemy zapominać, że krew jest organem. Stosujemy ją jak lek, ale ona nim nie jest.
- Dlaczego więc powszechnie stosuje się transfuzje, nie zaś zabiegi oszczędzające krew?
- Środowisko medyczne jest niezmiernie konserwatywne. Wszelkie zmiany w medycynie należy wprowadzać powoli. Gdyby nagle pewnego dnia wszyscy lekarze zastosowali inne metody, mogłoby się to okazać niebezpieczne dla pacjentów. Ponadto podanie krwi nie wymaga zbyt wiele wysiłku w odróżnieniu od leczenia bez krwi.
- Nawet najlepsza metoda może jednak nie zostać powszechnie przyjęta ze względu na koszty.
- Zgadza się, ale operacje oszczędzające krew są nie tylko bezpieczniejsze od transfuzji, lecz także tańsze. W cenę przetaczanej krwi musimy bowiem wliczyć koszty jej pobrania, wykonania testów i przechowywania w banku krwi. W Stanach Zjednoczonych sięgają one ok. 500 USD za jednostkę przetoczeniową krwi. Nie możemy jednak zapominać o ukrytych kosztach transfuzji związanych z leczeniem powikłań spowodowanych zakażeniem pacjenta po przetoczeniu. Na terapię takich chorych przeznacza się niekiedy miliony dolarów. Ponadto pacjent, którego poddano operacji oszczędzającej krew, krócej leży na sali intensywnej opieki medycznej i krócej - średnio o dwa dni - przebywa w szpitalu. Krócej trwa też sam zabieg. Szacujemy, że różnica w cenie obu tych metod wynosi tysiące dolarów - na korzyść zabiegów bez użycia obcej krwi.


Bohater medycyny

Jesienią 1997 r. tygodnik ,,Time" nadał dr. Aryehowi Shanderowi tytuł bohatera medycyny. W uzasadnieniu tej decyzji napisano, że ludzi jego pokroju cechuje ,,nieustanna ciekawość, zdolność do wytrwałej pracy i pragnienie przeciwstawiania się stereotypom". Metody oszczędzające krew poprawiają jej morfologię. Niepotrzebna jest wówczas krew dawców. Można je także stosować przy poważnych operacjach, na przykład na otwartym sercu, w których nie wykorzystuje się krwi obcej. Najczęściej używa się do tych zabiegów erytropoetyny (lek działający na szpik kostny i stymulujący proces tworzenia czerwonych krwinek) oraz stosuje hemodylucję (polega na śródoperacyjnym pobraniu, rozcieńczeniu i ponownym przetoczeniu własnej krwi pacjenta) i autotransfuzję (polega na pobraniu krwi pacjenta przed zabiegiem w dziewięciodniowych odstępach po 400 ml i wykorzystaniu jej podczas operacji). Krew przetaczana jest ponownie po zakończeniu zasadniczej części zabiegu i podczas wybudzania chorego. Doświadczeni chirurdzy wykonują precyzyjne cięcia minimalizujące ryzyko krwotoku śródoperacyjnego.


- Czy uważa pan zatem, że w przyszłości tego typu operacje całkowicie zastąpią transfuzje?
- Sądzę, że za pięć, dziesięć, a może więcej lat będziemy mieć wystarczająco dużo środków medycznych, między innymi leków i sprzętu, co pozwoli nam zrezygnować z transfuzji. W tym samym czasie musi się także zmienić mentalność lekarzy. Powszechna dostępność zabiegów oszczędzających krew zależy więc od dwóch czynników: odpowiedniego wyposażenia placówek służby zdrowia oraz wiedzy i świadomości lekarzy.
- Jak popularne są w Stanach Zjednoczonych zabiegi wykonywane bez użycia obcej krwi?
- W USA w 80 szpitalach oferuje się dziś pacjentom specjalne programy opieki medycznej bez stosowania transfuzji krwi. Kiedy w 1994 r. wprowadzaliśmy u nas taki program, naszymi pacjentami byli wyłącznie świadkowie Jehowy. W tym roku po raz pierwszy liczba wyznawców tej religii poddawanych operacjom bez użycia krwi była mniejsza od liczby pozostałych chorych leczonych w ten sposób.
- Czy każdy pacjent w Stanach Zjednoczonych ma szansę skorzystania z takiego programu?
- Sądzę, że tak. Przybywa szpitali, gdzie przeprowadzane są zabiegi bez użycia krwi, nie tylko w Stanach Zjednoczonych. Pacjenci domagają się zmian. Wpłynęło na to kilka światowych skandali. W Wielkiej Brytanii były one związane z chorobą szalonych krów, we Francji - z krwią kupowaną w Afryce, w Japonii - z nowym typem wirusa wywołującym zapalenie wątroby. W Irlandii krwią zanieczyszczoną wirusem powodującym zapalenie wątroby zaraziły się 2 tys. osób. W Kanadzie, gdzie ponad 60 tys. pacjentów zostało zakażonych w wyniku transfuzji wirusowym zapaleniem wątroby, przeprowadzono ankietę na temat stosowania krwi do zabiegów. Prawie 90 proc. Kanadyjczyków stwierdziło, że chce korzystać z operacji oszczędzających krew. Osoby poszkodowane powołały organizację, która domaga się między innymi tego, by erytropoetyna - podobnie jak krew i preparaty krwiopochodne - finansowana była z budżetu państwa. W ankiecie przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych jedno z pytań brzmiało: czy zgodziłbyś się na przetoczenie krwi podczas zabiegu? Dwie grupy jednogłośnie wypowiedziały się przeciwko takim operacjom: świadkowie Jehowy i lekarze. Ci pierwsi odmawiają użycia obcej krwi ze względów religijnych. My zaś zdajemy sobie sprawę z zagrożeń, jakie wiążą się z takimi zabiegami.