Doktor Rynek kontra doktor Łapówka Na oddziale intensywnej terapii leży pacjent, któremu lekarze przetaczają litry krwi, a mimo to czuje się coraz gorzej i grozi mu śmierć. Dlaczego? Ponieważ chory ma krwotok z kilku tętnic, a medycy robią mu jedynie coraz więcej transfuzji. Takie leczenie to błąd w sztuce lekarskiej, ale właśnie w ten sposób postępują politycy, którzy chcą uleczyć naszą służbę zdrowia. Rynek i własność prywatna są dla nich źródłem wyzysku, a ideałem hojnie zasilana przez podatnika publiczna służba zdrowia. Efektem tej terapii utopii są bankrutujące szpitale, których długi, według różnych szacunków, wzrosły do 8-10 mld zł. Do szpitali pukają komornicy, a pacjentom zagląda w oczy widmo paraliżu systemu opieki zdrowotnej.
Kłamstwo medyczne
Niemal wszystkie zgłaszane propozycje wyjścia z dramatycznej sytuacji zakładają zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia. Jeśli ten postulat traktujemy jako zwiększenie wydatków jawnych, to nie jest on pozbawiony słuszności. Tyle że Polska jest jedynym krajem świata, w którym w służbie zdrowia istnieje tak kolosalna szara strefa. Najnowszy raport "Zielona księga" prof. Stanisławy Golinowskiej pierwszy raz pokazuje faktyczny stan naszej "medycyny stosowanej". Wreszcie ktoś porządnie szacuje wydatki, jakie ponosimy, czyli ponad 54 mld zł (ponad 6 proc. PKB), co kładzie kres powszechnemu kłamstwu, że na ten cel wydajemy najmniej na świecie, niecałe 4 proc. PKB (są to tylko pieniądze wpłacane do NFZ).
Wreszcie także dość uczciwie - prawie na 21 mld zł - podliczono wydatki ponoszone przez osoby prywatne. Owe 21 mld zł to jednak nie wszystko. Raport jedynie przemyka nad kwestią zadłużenia publicznej służby zdrowia, zajmując się jedynie "zobowiązaniami wymagalnymi", czyli takimi, przy których komornik dzwoni do drzwi. Nikt w Polsce nie wie, ile wynosi całkowite zadłużenie służby zdrowia. Raport nie dostrzega szarej strefy, czyli nie rejestrowanych usług sprzedawanych przez sektor prywatny i najzwyklejszego łapownictwa. Ogólnopolski Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia szacuje wielkość szarej strefy na 8-10 mld zł i ta suma zapewne nie jest zawyżona. Uwzględnienie tych dodatkowych źródeł finansowania sprawia, że nasze całkowite wydatki na ochronę zdrowia rosną do 65-70 mld zł (7,5 proc. PKB, czyli tyle, ile wynosi średnia unijna), z czego ponad 30 mld zł pochodzi bezpośrednio z naszych kieszeni.
Kto hamuje reformy?
Koszt wydatków prywatnych stale wzrasta. Według danych Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD), w latach 1995-2002 Polska miała, obok Węgier, największe tempo wzrostu takich wydatków (aż 8,4 proc. rocznie). Później było jeszcze gorzej. W latach 2002-2004 (to już dane z "Zielonej księgi") roczne wydatki prywatne wzrosły z 17,1 mld zł do 20,7 mld zł, czyli o ponad 20 proc. W tej kwocie ciągle jeszcze nie ma wspomnianych 10 mld zł, które zostawiamy w szarej strefie!
Właśnie o te 10 mld zł zaczyna się toczyć bój między jawnie funkcjonującymi firmami prywatnymi, jednostkami uspołecznionej służby zdrowia i "medycznym lobby", przechwytującym większość nie rejestrowanych wydatków prywatnych. Pikanterii sprawie dodaje to, że często ci sami ludzie do piętnastej pracują w uspołecznionej służbie zdrowia, walcząc jak lwy przeciw jej komercjalizacji i prywatyzacji, a po południu dorabiają w firmach prywatnych, by wieczorem "zawrzeć sojusz między państwowym i prywatnym w szarej strefie". I wszyscy narzekają, że na opiekę medyczną wydajemy najmniej na świecie.
Reformy pozorowane
Ogólnopolski Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia zaproponował zmiany mające zlikwidować szarą strefę i ucywilizować czarny rynek. Proponuje przywrócenie ulg podatkowych, możliwość wliczania w koszty usług medycznych kupowanych dla pracowników, obniżenie podatku VAT oraz - jest to także pomysł Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy - rozdzielenie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego na dwie części, z których jedna byłaby przekazywana pacjentowi w postaci bonu (minister Marek Balicki elegancko określa to mianem "system voucherowego").
Większość tych pomysłów (ulga, wliczanie w koszty i VAT) jest dość oczywista i dawno powinna być wprowadzona. Tyle że te pomysły nie wywołają rewolucji i wprowadzą niewielkie zmiany, w istocie konserwując obecny system. Ulgę medyczną już mieliśmy. W ostatnim roku jej istnienia można było odpisać 19 proc. wydatków, nie więcej jednak niż 370,24 zł (maksymalne odliczenie oznaczało wydatek 1948,63 zł). To kreowało dodatkowy popyt na prywatne usługi medyczne w wysokości 163 mln zł. O tyle też, czyli o kwotę dla budżetu niezauważalną, zmniejszało dochody fiskusa. Przywrócenie ulgi w starej postaci będzie miało niewielki wpływ na likwidację dziesięciomiliardowej szarej strefy. I to jest zasadniczy problem związany z ulgami podatkowymi: albo będą nieznaczne i niewiele zmienią, albo muszą oznaczać faktyczną likwidację PIT. Tego, że równie ograniczone skutki miałyby zmiany VAT i CIT, nie trzeba wykazywać na liczbach.
Nieco inną kwestią jest ów "system voucherowy". Tu zmiana byłaby większa, powiedzmy taka, jaką było wprowadzenie w połowie lat 50. bonów towarowych PKO i rozwój peweksów. Może to i zmiana dobra. Tyle że lepsze jest wrogiem dobrego. Owe częściowe bony to "kwadratowy quasi-pieniądz", a system, w którym mamy pieniądze kwadratowe, trójkątne oraz jajowate, to także socjalizm, chociaż "urynkowiony" i "z ludzką twarzą".
Filary zdrowia
Nie wystarczy powiększyć podatek zdrowotny - jakkolwiek duży by był, będzie w publiczno-prywatno-korupcyjnym systemie zmarnotrawiony. Przekonują o tym nie tylko nasze doświadczenia. W Wielkiej Brytanii oraz w państwach skandynawskich, gdzie wydatki na publiczną ochronę zdrowia są trzy czy nawet ponad cztery razy wyższe, zasilanie ochrony zdrowia ogromnymi i stale rosnącymi sumami nie przynosi poprawy jakości ani dostępności świadczeń medycznych. Konieczna jest rewolucja systemowa, która zaprzęgłaby do uczciwej pracy pieniądze krążące pod stołem i poddała podmioty medyczne zdrowej rywalizacji na konkurencyjnym rynku.
Rynek zdrowia nie może być finansowany wyłącznie ze środków indywidualnych. Pochodzące z podatków środki publiczne muszą pozostać, tyle że trzeba je podzielić - powiedzmy, po połowie - na znajdujące się w dyspozycji ubezpieczyciela publicznego (czy będzie się zwał NFZ, kasa chorych, czy inaczej jest najmniej ważne) i część lokowaną w prywatnych firmach ubezpieczeniowych. Ta pierwsza zapewniałaby nieodpłatne świadczenia profilaktyczne ratujące życie, leczenie chorób przewlekłych oraz zabiegi i procedury najdroższe. Cała reszta, czyli w istocie medyczny środek, byłaby finansowana z drugiej części składki i refundowałaby większość kosztów leczenia w pozostałych wypadkach. Ta składka mogłaby oczywiście być dodatkowo dobrowolnie powiększana, tak aby finansować 100 proc. ceny tych zabiegów. Co więcej, w wypadku osób wykonujących profesje niebezpieczne (tu konieczny jest wkład pracodawców) oraz świadomie zaniedbujących zdrowie, składka musiałaby być podwyższana.
Doktor rynek
Nastawieni na zysk (a więc dbający, by koszty nie były zawyżane) ubezpieczyciele prywatni oraz poddany nadzorowi społecznemu i presji rynku ubezpieczyciel publiczny występowaliby jako konkurujące podmioty strony popytowej. Aby jednak rynek działał, konieczna jest reforma strony podażowej. Trzeba zdjąć parasol rozciągany nad podmiotami publicznymi, rozbić układ monopolistyczny w prywatnych firmach medycznych i korupcyjny układ funkcjonujący na pograniczu obu sektorów. Czasem może to wymagać decyzji administracyjnych, przede wszystkim jednak wymaga upowszechnienia rynku, czyli odejścia od limitowania usług na rzecz płacenia za wszystkie zabiegi i badania znajdujące się w "koszyku publicznym". Przestrzeganie tej zasady wystarczy. Resztę zrobi rynek. Najlepsi na nim przetrwają i będą się rozwijać, słabsi zbankrutują, otwierając pole dla nowych podmiotów.
Jest zrozumiałe, że wprowadzenie takiego systemu może, zwłaszcza w początkowej fazie, boleć. Lepiej jednak leczyć, nawet kiedy boli, niż patrzeć, jak umierają nie tylko pacjenci, ale cała teoretycznie powszechnie dostępna i bezpłatna służba zdrowia.
Niemal wszystkie zgłaszane propozycje wyjścia z dramatycznej sytuacji zakładają zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia. Jeśli ten postulat traktujemy jako zwiększenie wydatków jawnych, to nie jest on pozbawiony słuszności. Tyle że Polska jest jedynym krajem świata, w którym w służbie zdrowia istnieje tak kolosalna szara strefa. Najnowszy raport "Zielona księga" prof. Stanisławy Golinowskiej pierwszy raz pokazuje faktyczny stan naszej "medycyny stosowanej". Wreszcie ktoś porządnie szacuje wydatki, jakie ponosimy, czyli ponad 54 mld zł (ponad 6 proc. PKB), co kładzie kres powszechnemu kłamstwu, że na ten cel wydajemy najmniej na świecie, niecałe 4 proc. PKB (są to tylko pieniądze wpłacane do NFZ).
Wreszcie także dość uczciwie - prawie na 21 mld zł - podliczono wydatki ponoszone przez osoby prywatne. Owe 21 mld zł to jednak nie wszystko. Raport jedynie przemyka nad kwestią zadłużenia publicznej służby zdrowia, zajmując się jedynie "zobowiązaniami wymagalnymi", czyli takimi, przy których komornik dzwoni do drzwi. Nikt w Polsce nie wie, ile wynosi całkowite zadłużenie służby zdrowia. Raport nie dostrzega szarej strefy, czyli nie rejestrowanych usług sprzedawanych przez sektor prywatny i najzwyklejszego łapownictwa. Ogólnopolski Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia szacuje wielkość szarej strefy na 8-10 mld zł i ta suma zapewne nie jest zawyżona. Uwzględnienie tych dodatkowych źródeł finansowania sprawia, że nasze całkowite wydatki na ochronę zdrowia rosną do 65-70 mld zł (7,5 proc. PKB, czyli tyle, ile wynosi średnia unijna), z czego ponad 30 mld zł pochodzi bezpośrednio z naszych kieszeni.
Kto hamuje reformy?
Koszt wydatków prywatnych stale wzrasta. Według danych Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD), w latach 1995-2002 Polska miała, obok Węgier, największe tempo wzrostu takich wydatków (aż 8,4 proc. rocznie). Później było jeszcze gorzej. W latach 2002-2004 (to już dane z "Zielonej księgi") roczne wydatki prywatne wzrosły z 17,1 mld zł do 20,7 mld zł, czyli o ponad 20 proc. W tej kwocie ciągle jeszcze nie ma wspomnianych 10 mld zł, które zostawiamy w szarej strefie!
Właśnie o te 10 mld zł zaczyna się toczyć bój między jawnie funkcjonującymi firmami prywatnymi, jednostkami uspołecznionej służby zdrowia i "medycznym lobby", przechwytującym większość nie rejestrowanych wydatków prywatnych. Pikanterii sprawie dodaje to, że często ci sami ludzie do piętnastej pracują w uspołecznionej służbie zdrowia, walcząc jak lwy przeciw jej komercjalizacji i prywatyzacji, a po południu dorabiają w firmach prywatnych, by wieczorem "zawrzeć sojusz między państwowym i prywatnym w szarej strefie". I wszyscy narzekają, że na opiekę medyczną wydajemy najmniej na świecie.
Reformy pozorowane
Ogólnopolski Związek Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia zaproponował zmiany mające zlikwidować szarą strefę i ucywilizować czarny rynek. Proponuje przywrócenie ulg podatkowych, możliwość wliczania w koszty usług medycznych kupowanych dla pracowników, obniżenie podatku VAT oraz - jest to także pomysł Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy - rozdzielenie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego na dwie części, z których jedna byłaby przekazywana pacjentowi w postaci bonu (minister Marek Balicki elegancko określa to mianem "system voucherowego").
Większość tych pomysłów (ulga, wliczanie w koszty i VAT) jest dość oczywista i dawno powinna być wprowadzona. Tyle że te pomysły nie wywołają rewolucji i wprowadzą niewielkie zmiany, w istocie konserwując obecny system. Ulgę medyczną już mieliśmy. W ostatnim roku jej istnienia można było odpisać 19 proc. wydatków, nie więcej jednak niż 370,24 zł (maksymalne odliczenie oznaczało wydatek 1948,63 zł). To kreowało dodatkowy popyt na prywatne usługi medyczne w wysokości 163 mln zł. O tyle też, czyli o kwotę dla budżetu niezauważalną, zmniejszało dochody fiskusa. Przywrócenie ulgi w starej postaci będzie miało niewielki wpływ na likwidację dziesięciomiliardowej szarej strefy. I to jest zasadniczy problem związany z ulgami podatkowymi: albo będą nieznaczne i niewiele zmienią, albo muszą oznaczać faktyczną likwidację PIT. Tego, że równie ograniczone skutki miałyby zmiany VAT i CIT, nie trzeba wykazywać na liczbach.
Nieco inną kwestią jest ów "system voucherowy". Tu zmiana byłaby większa, powiedzmy taka, jaką było wprowadzenie w połowie lat 50. bonów towarowych PKO i rozwój peweksów. Może to i zmiana dobra. Tyle że lepsze jest wrogiem dobrego. Owe częściowe bony to "kwadratowy quasi-pieniądz", a system, w którym mamy pieniądze kwadratowe, trójkątne oraz jajowate, to także socjalizm, chociaż "urynkowiony" i "z ludzką twarzą".
Filary zdrowia
Nie wystarczy powiększyć podatek zdrowotny - jakkolwiek duży by był, będzie w publiczno-prywatno-korupcyjnym systemie zmarnotrawiony. Przekonują o tym nie tylko nasze doświadczenia. W Wielkiej Brytanii oraz w państwach skandynawskich, gdzie wydatki na publiczną ochronę zdrowia są trzy czy nawet ponad cztery razy wyższe, zasilanie ochrony zdrowia ogromnymi i stale rosnącymi sumami nie przynosi poprawy jakości ani dostępności świadczeń medycznych. Konieczna jest rewolucja systemowa, która zaprzęgłaby do uczciwej pracy pieniądze krążące pod stołem i poddała podmioty medyczne zdrowej rywalizacji na konkurencyjnym rynku.
Rynek zdrowia nie może być finansowany wyłącznie ze środków indywidualnych. Pochodzące z podatków środki publiczne muszą pozostać, tyle że trzeba je podzielić - powiedzmy, po połowie - na znajdujące się w dyspozycji ubezpieczyciela publicznego (czy będzie się zwał NFZ, kasa chorych, czy inaczej jest najmniej ważne) i część lokowaną w prywatnych firmach ubezpieczeniowych. Ta pierwsza zapewniałaby nieodpłatne świadczenia profilaktyczne ratujące życie, leczenie chorób przewlekłych oraz zabiegi i procedury najdroższe. Cała reszta, czyli w istocie medyczny środek, byłaby finansowana z drugiej części składki i refundowałaby większość kosztów leczenia w pozostałych wypadkach. Ta składka mogłaby oczywiście być dodatkowo dobrowolnie powiększana, tak aby finansować 100 proc. ceny tych zabiegów. Co więcej, w wypadku osób wykonujących profesje niebezpieczne (tu konieczny jest wkład pracodawców) oraz świadomie zaniedbujących zdrowie, składka musiałaby być podwyższana.
Doktor rynek
Nastawieni na zysk (a więc dbający, by koszty nie były zawyżane) ubezpieczyciele prywatni oraz poddany nadzorowi społecznemu i presji rynku ubezpieczyciel publiczny występowaliby jako konkurujące podmioty strony popytowej. Aby jednak rynek działał, konieczna jest reforma strony podażowej. Trzeba zdjąć parasol rozciągany nad podmiotami publicznymi, rozbić układ monopolistyczny w prywatnych firmach medycznych i korupcyjny układ funkcjonujący na pograniczu obu sektorów. Czasem może to wymagać decyzji administracyjnych, przede wszystkim jednak wymaga upowszechnienia rynku, czyli odejścia od limitowania usług na rzecz płacenia za wszystkie zabiegi i badania znajdujące się w "koszyku publicznym". Przestrzeganie tej zasady wystarczy. Resztę zrobi rynek. Najlepsi na nim przetrwają i będą się rozwijać, słabsi zbankrutują, otwierając pole dla nowych podmiotów.
Jest zrozumiałe, że wprowadzenie takiego systemu może, zwłaszcza w początkowej fazie, boleć. Lepiej jednak leczyć, nawet kiedy boli, niż patrzeć, jak umierają nie tylko pacjenci, ale cała teoretycznie powszechnie dostępna i bezpłatna służba zdrowia.
| Andrzej Sośnierz, dyrektor Śląskiej Opieki Medycznej sp. z o.o. w Katowicach |
|---|
| Trzeba podjąć decyzję, czy w Polsce mamy mieć system ubezpieczeniowy, czy zabezpieczeniowy. Zdecydowanie opowiadam się za tym pierwszym. Do tej pory przez dziesięciolecia funkcjonował system zabezpieczeniowy i to on doprowadził do sytuacji, którą mamy dzisiaj. To nieprawda, że społeczeństwo nie zniesie kolejnej reformy opieki medycznej. Naprawianie systemu ochrony zdrowia z trudnością znosić będą ci, którzy czują się jak ryba w wodzie w utrzymującym się bałaganie i są zainteresowani utrzymaniem feudalnego układu sił w służbie zdrowia. Ta grupa "feudałów" jest stosunkowo nieliczna, ale wpływowa i gotowa wywoływać nastroje katastroficzne, jeśli są zagrożone jej interesy finansowe. |
| Mity polskiej służby zdrowia Krzysztof Krajewski-Siuda doktor nauk medycznych, były szef zespołu doradców ministra zdrowia, kierownik Zakładu Polityki Zdrowotnej Śląskiej Akademii Medycznej Piotr Romaniuk asystent w Zakładzie Polityki Zdrowotnej ŚAM |
|---|
| Mit równego dostępu do opieki zdrowotnej Trzeba zerwać z mitem, że publiczny system opieki zdrowotnej zapewnia równy dostęp do świadczeń. Jest odwrotnie. Na początku lat 80. w Wielkiej Brytanii tzw. Black Report wykazał, że fikcją jest równość będąca fundamentalnym założeniem brytyjskiego systemu zdrowotnego, jaki na fali triumfu doktryny "państwa dobrobytu" wprowadzono po II wojnie światowej. W Polsce nawet taki raport jest niepotrzebny. To, że publiczna służba zdrowia działa zgodnie z zasadą Orwella ("wszystkie zwierzęta są równe, ale niektóre są równiejsze") jest oczywistością. Podtrzymywanie tego mitu przynosi korzyści wyłącznie układowi korupcyjnemu. Mit bezpłatnej służby zdrowia Mitem jest bezpłatna służba zdrowia. Wedle "Zielonej księgi", aż 40 proc., czyli 21 mld zł z 54 mld zł wydawanych na ochronę zdrowia, bezpośrednio pochodzi z naszych kieszeni. Raport nie uwzględnia wszystkiego, czyli 8-10 mld zł wydawanych w szarej strefie i 8-10 mld zł zadłużenia placówek służby zdrowia (to także są pieniądze prywatne, pochodzące z nie zrealizowanych zysków i zaniżonych płac w firmach zaopatrujących szpitale, przychodnie itd.). Uwzględnienie tych dwóch czynników podnosi udział finansowania prywatnego do 60 proc. Mit państwa opiekuńczego Bezpłatny dostęp do świadczeń zdrowotnych jest niemal równoznaczny z ich nadkonsumpcją, zgodnie z najbardziej elementarną zasadą ekonomii, że im niższa cena towaru czy usługi, tym wyższy popyt. Tą zasadą kierowała się Margaret Thatcher, reformując brytyjską ochronę zdrowia. Współpłacenie ma zmniejszyć wydatki na niepotrzebne świadczenia zdrowotne i ograniczyć korupcję. Powinno również zwiększyć odpowiedzialność za własny stan zdrowia. Mit Judyma Państwo jest najgorszym z możliwych właścicieli. Prywatyzację sektora szpitalnego oraz pobudzanie konkurencji należy więc uznać za nieodzowny warunek poprawy jakości świadczeń i efektywności zarządzania placówkami. To oczywiste, że zakłady opieki zdrowotnej będą działać lepiej, gdy ich właściciele i pracownicy dostrzegą w tym własny interes (dzięki większej liczbie pacjentów i wyższym dochodom). Jest naiwnością wymaganie od lekarzy, by pracowali z altruistycznego poczucia misji jak doktor Judym z powieści Stefana Żeromskiego. Korzyści materialne, choć budzą awersję lewicowych moralistów, są jedynym skutecznym bodźcem sprawnego działania. Najwyraźniej do takich wniosków doszli Litwini, którzy postanowili wprowadzić system zachęt do korzystania z prywatnych planów ubezpieczeniowych (odpisy podatkowe) oraz ułatwień dla prywatnych świadczeniodawców (zrównanie w prawach z jednostkami publicznymi, wcześniej faworyzowanymi poprzez zwolnienie z podatku VAT). |
Więcej możesz przeczytać w 7/2005 wydaniu tygodnika Wprost .
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.
