Dorota Bardzińska, Wprost: O genetyce i badaniach genetycznych najczęściej mówi się w kontekście onkologii czy chorób rzadkich. Jakie znaczenie badania genetyczne mają w kardiologii?
Prof. Elżbieta Katarzyna Biernacka: Bardzo duże. Nie ma nowoczesnej kardiologii bez badań genetycznych. Przede wszystkim dlatego że pewne choroby dziedziczne – mówimy tu o chorobach monogenowych – stwarzają wysokie ryzyko nagłego zgonu sercowego, szczególnie u młodych, nawet pozornie zdrowych ludzi. Te choroby to kardiomiopatie, kanałopatie, hypercholesterolemia rodzinna i choroby aorty, które są najczęstszą przyczyną nagłego zgonu sercowego u ludzi młodych <35 roku życia. Często ludzie, którzy nie są nieświadomi swojej choroby, uprawiają sport, pracują fizycznie, nie mając świadomości, że grozi im nagły zgon sercowy w mechanizmie zaburzeń rytmu, zawału serca czy też pęknięcia aorty. Badania genetyczne pozwalają na wczesne rozpoznanie choroby i wdrożenie leczenia lub odpowiedniego stylu życia, który może zapobiec groźnym powikłaniom.
Do tej pory mówiliśmy o badanach genetycznych w aspekcie ich wartości diagnostycznej i rokowniczej, w pewnym stopniu również terapeutycznej, gdyż od prawidłowego wczesnego rozpoznania i oceny ryzyka zależy leczenie farmakologiczne, operacyjne lub zabezpieczenie pacjenta kardiowerterem-defibrylatorem.
Trzeba jednak podkreślić, że właśnie wkraczamy w nową erę leczenia chorób monogenowych, czyli w erę terapii genowej. Pierwsze próby leczenia niektórych ciężkich zespołów będącymi genokopiami kardiomiopatii przerostowej, są już na etapie badań klinicznych, a terapia genowa innych kardiomiopatii, takich jak przerostowa czy arytmogenna, na etapie zaawansowanych badan eksperymentalnych.
W jaki sposób diagnozuje się te choroby?
Postawienie rozpoznania oczywiście nie zaczyna się od badania genetycznego, ale od oceny objawów, z którymi zgłasza się pacjent do lekarza. Lekarz wykonuje podstawowe badania, przede wszystkim EKG.
EKG jest niezwykle wartościową metodą w diagnostyce kanałopatiii i kardiomiopatii. Właściwie większość tych chorób można wstępnie rozpoznać lub wysunąć podejrzenie na podstawie elektrokardiogramu – prostego, taniego, łatwo dostępnego badania. Lekarz, który na podstawie EKG podejrzewa kardiomiopatię lub kanałopatię, powinien wykonać badania nieinwazyjne jak ECHO serca, badanie holterowskie, próbę wysiłkową w zależności od obrazu klinicznego. Dalsza diagnostyka obejmuje bardziej zaawansowane metody obrazowe lub inwazyjne. Na tym etapie podejrzenia kardiomiopatii czy kanałopatii lub rozpoznania którejś z tych chorób, należy wykonać badanie genetyczne.
Jakie objawy mogą świadczyć o kardiomiopatii lub kanałopatii? Co skłania do próby postawienia rozpoznania tych chorób?
Są dwie ścieżki diagnostyczne. Pierwsza dotyczy pacjentów, który przychodzą do lekarza z powodu pewnych dolegliwości, np. mieli utratę przytomności lub kołatanie serca albo duszność, obrzęki wokół kostek. Ograniczenie tolerancji wysiłku lub utrata przytomności to najbardziej charakterystyczne cechy kardiomiopatii lub kanałopatii. Zdarza się też, że podejrzenie choroby wysuwa się na podstawie przypadkowo wykonanego badania EKG u pacjenta bez dolegliwości.
Druga ścieżka obejmuje badania rodzin pacjentów z chorobami układu krążenia o podłożu genetycznym. Zawsze powinno się zbadać rodzeństwo, dzieci, rodziców chorego.
Badanie genetyczne nie tylko umożliwia rozpoznanie choroby i prowadzenie dalszego leczenia lub obserwacji, ale również pozwala zwolnić z dalszej obserwacji tych krewnych, którzy nie są nosicielami patogennego wariantu. Proszę sobie wyobrazić ciężko chorą matkę trojga dzieci, która ma wysokie ryzyko nagłego zgonu i wszczepiony defibrylator. I w badaniu dzieci okazuje się, że jedno z nich jest nosicielem patogennego wariantu genu, odpowiedzialnego za chorobę matki. Wiadomo wtedy, że dalsza obserwacja obowiązuje tylko w przypadku tego dziecka. Może nie być chore, ale wymagać np. zmiany stylu życia albo rezygnacji z uprawiania sportu, dzięki czemu choroba może się nigdy nie ujawnić. Pozostałe dzieci, jako zdrowe, są zwolnione z dalszej obserwacji.
Czy to prawda, że kardiomiopatie i kanałopatie są jedną z najczęstszą przyczyn nagłych zgonów sercowych u młodych sportowców?
Tak. Kardiomiopatia przerostowa i kardiomiopatia arytmogenna prawej komory są głównymi przyczynami nagłych zgonów młodych sportowców do 35. roku życia. Wśród przyczyn nagłych zgonów młodych ludzi w czasie uprawiania sportu są również niektóre kanałopatie, szczególnie wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin i zespół wydłużonego QT. Po 35. roku życia najczęstszą przyczyną nagłych zgonów u sportowców jest choroba niedokrwienna serca.
W grupie młodych sportowców są przeprowadzane rutynowo badania, które pozwoliłyby wykryć te choroby, np. EKG?
EKG ma bardzo wysoką wartość diagnostyczną w kanałopatiach i kardiomiopatiach. Jest najważniejszym badaniem przesiewowym, które właściwie jest obecnie obowiązkowe w wielu grupach sportowców w wielu krajach. Bardzo mnie to cieszy, kiedy widzę, że kluby sportowe wymagają zaświadczenia od lekarza sportowego, i że badanie EKG jest obowiązkowe. To postęp, który jest wynikiem naszej pracy, pracy kardiologów na całym świecie. Szczególnie kardiologów włoskich, którzy mają największe zasługi w implementacji EKG w badaniach przesiewowych sportowców.
Nadal jednak zdarza się, że piłkarz mdleje na boisku, mimo że miał wykonane EKG…
Choroby o podłożu genetycznym na ogół charakteryzują się nieprawidłowym elektrokardiogramem, ale oczywiście bywają takie, jak częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin, w których EKG spoczynkowe nie wykazuje nieprawidłowości. Podobnie w chorobie niedokrwiennej serca czy anomaliach tętnic wieńcowych spoczynkowy EKG może być prawidłowy. Nie da się wykluczyć wszystkich możliwych zagrożeń nie tylko na podstawie EKG, ale czasami nawet po wykonaniu wielu badań. Dodatkowo interpretacja EKG u sportowców jest trudna, ponieważ sam trening powoduje, że EKG jest inny niż u osoby nieuprawiającej sportu. Zresztą sami sportowcy czasami podejmują nieodpowiedzialne decyzje. Ghańczyk Raphael Dwamena zmarł nagle podczas meczu na boisku, bo mimo że był chory, sam zażądał wyłączenia defibrylatora.
Trafiają do Pani młodzi sportowcy. Jeśli podejrzewa Pani kardiomiopatię lub kanałopatię, kieruje Pani pacjenta na badanie genetyczne? Czy takie badanie jest refundowane?
To poważny problem w Polsce.
Na badanie genetyczne może skierować pacjenta z podejrzeniem choroby serca o podłożu genetycznym tylko genetyk, jeżeli badanie ma być refundowane przez NFZ. A oczekiwanie na wizytę u genetyka to wiele miesięcy, a nawet kilka lat. U nas wykonuje się badania genetyczne w ramach prac naukowych.
Nawet jeżeli to jest sprawa życia i śmierci, jak w przypadku tych chorób?
W przypadku pilnej konsultacji jest to kilka miesięcy, ale tylko w jednym mieście w Polsce. Dokładnie to sprawdziłam, dzwoniąc do wszystkich poradni i pytając o terminy.
Kolejki do poradni genetycznych są ogromne, genetyków klinicznych w Polsce jest 150, zajmujących się głównie innymi chorobami. Choroby kardiologiczne w poradniach genetycznych stanowią margines. Nie ma wielu genetyków, którzy są ekspertami w sprawach kardiologicznych. Natomiast my, kardiolodzy zajmujący się kardiomiopatiami i kanałopatiami, wiemy, kogo i kiedy kierować na badanie genetyczne. Dlatego Polskie Towarzystwo Kardiologiczne powołało zespół ekspertów ds. genetyki w kardiologii, którego miałam przyjemność być przewodniczącą. Dzięki pracom tego zespołu powstał ważny dokument – „Badania genetyczne w kierunku dziedzicznych chorób sercowo-naczyniowych” – który ukazał się w „Kardiologii Polskiej”.
Jakie były jego konkluzje?
Jest to stanowisko PTK przy wsparciu Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka i stowarzyszeń pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Zawarliśmy w nim wskazania do wykonywania badań genetycznych w chorobach układu krążenia, a także przedstawiliśmy problemy organizacyjne. Określiliśmy, jakie warunki powinno spełniać laboratorium, które wykonuje badanie genetyczne, kto powinien kierować na badanie, kto je przeprowadzać i interpretować. Doszliśmy do porozumienia z genetykami w następującej sprawie: my, kardiolodzy, którzy pracujemy w ośrodkach eksperckich, zajmujących się kardiomiopatiami, kanałopatiami oraz chorobami rzadkimi, powinniśmy mieć prawo do kierowania na badania genetyczne refundowane przez NFZ. To nasze wspólne stanowisko i na jego podstawie będziemy się starać o uzyskanie refundacji badań genetycznych.
Naszą nadzieją na to, że badania te będą refundowane jest Narodowy Program Chorób Układu Krążenia. W tym programie mam przyjemność przewodniczyć grupie, która zajmuje się kardiomiopatiami i kanałopatiami. Zależy nam na tym, żeby refundacja badań genetycznych znalazła się w programie w możliwie najbliższym czasie.
Chodzi o to, żeby na początek kardiolodzy przynajmniej w kilku ośrodkach eksperckich w Polsce mieli prawo do wystawiania skierowań na badania genetyczne z pominięciem poradni genetycznej.
Dzięki temu pacjent ze zdecydowanymi wskazaniami do badania genetycznego będzie mógł je mieć wykonane od razu, bez czekania wiele miesięcy czy kilka lat na konsultację genetyczną. Dzięki temu uratowalibyśmy wiele istnień.
Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Katarzyna Biernacka prowadzi Poradnię zaburzeń rytmu o podłożu genetycznym w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie. Przewodnicząca Asocjacji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny w latach 2021-2023. Członek Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca EHRA, członek grupy roboczej ECGen, EHRA. Pełnomocnik ZG PTK ds. badań genetycznych w kardiologii.
Czytaj też:
Kto powinien sprawdzić swoje geny. Prof. Wójcicka: Wiedza o mutacjach ratuje życie