Mówienie „jedz mniej, więcej się ruszaj” nic nie da. Pediatra: „Otyłość u dziecka trzeba leczyć jak cukrzycę”

Polskie dzieci tyją najszybciej w Europie: twierdzi WHO. Dlaczego tak się dzieje? Przyczyną jest to, co jedzą, genetyka, choroby tarczycy?

Nie mówmy: „Dzieci tyją”, tylko: „Dzieci chorują na otyłość”. To nie jest „problem tycia”. Otyłość jest chorobą i dzieci na nią chorują – tak samo jak osoby dorosłe. Czynniki, które doprowadzają do rozwoju tej choroby, są głównie środowiskowe. Jest ich wiele. Predyspozycja genetyczna to jeden z nich, jednak na pewno nie kluczowy. Tym bardziej, że w poprzednich dziesięcioleciach otyłość występowała zdecydowanie rzadziej niż obecnie. Wpływ mają czynniki epigenetyczne: jeśli przed decyzją o ciąży nieprawidłowo się odżywiamy, palimy papierosy, nadużywamy alkoholu, to modyfikujemy swoje geny i możemy przekazać dzieciom pewne nieprawidłowości. Jednak kluczowe czynniki, które doprowadzają do otyłości, to suma prostych błędów. Jednym z nich jest zbyt duży przyrost masy ciała w ciąży, bo wciąż uważa się, że w ciąży „trzeba jeść za dwoje”. Może on wygenerować cukrzycę ciążową. Kolejna rzecz: sztuczne karmienie niemowlęcia i nieprawidłowe rozszerzanie diety. Często już 2-3 latek ma otyłość, a to generuje kolejne problemy. Ważnym zjawiskiem jest pamięć metaboliczna: dzieci, które są nieprawidłowo żywione we wczesnym okresie dzieciństwa, mają predyspozycję do tycia na całe życie.

Winne są więc błędy rodziców?

Podczas rozmowy z pacjentem – czy jego rodzicem – staram się nie szukać winnych. Nie możemy tworzyć atmosfery obwiniania się o to, co się stało. Musimy tłumaczyć, dlaczego tak się stało, ale również znaleźć rozwiązanie i ustalić pewien plan terapeutyczny, w który musi być włączony pacjent i jego rodzina.

Dlaczego tak ważne jest mówienie, że dzieci „chorują na otyłość” a nie, że po prostu tyją?

Otyłość wciąż często jeszcze nie jest postrzegana jako choroba – również przez środowiska medyczne. Lekarze często boją się zaczynać rozmawiać na ten temat z pacjentem z prostego powodu – nie wiedzą, co mu poradzić i w jaki sposób podjąć leczenie. Poza standardowym tekstem w stylu: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać”.

Dlaczego nie wystarcza powiedzieć, żeby jeść mniej i więcej się ruszać?

Bo to jest bardzo niekonkretne zalecenie. Zwykle, gdy ktoś jest chory, to dajemy bardzo konkretne zalecenia: pacjent ma np. rano zażywać tabletkę, dostać co tydzień zastrzyk, iść na operację. Jeśli pacjentowi z otyłością powiemy: „Proszę mnie jeść i więcej się ruszać”, to jest to bardzo niekonkretne. Gdy pacjent choruje na otyłość II lub III stopnia, to zalecenia muszą być bezkompromisowe np. „Proszę od dzisiaj przestać pić jakichkolwiek dosładzane napoje” lub: „Proszę zjeść dwie porcje owoców dziennie – pierwszą na drugie śniadanie, drugą na podwieczorek”.

W przypadku otyłości większość zaleceń leży po stronie pacjenta. Oczywiście, od niedawna mamy też dostępną farmakoterapię, która wspiera leczenie otyłości. Nie jest to jednak rozwiązanie. Otyłość jest chorobą przewlekłą i – tak jak inne choroby przewlekłe – wymaga stałego leczenia. Nie możemy pacjentowi mydlić oczu, że to jest „tylko na chwilę”. Leczenie jest nakierowane na trwałą zmianę. Dopiero ta zmiana prowadzi do poprawy w zakresie objawów choroby (redukcja masy ciała), a potem do utrzymania prawidłowych parametrów, aby otyłość była pod kontrolą. Jeżeli mamy pacjenta, którego otyłość jest na bardzo poważnym etapie rozwoju choroby, to trzeba powiedzieć uczciwie, że on nigdy nie może wrócić do dawnych nawyków. Tak jak chory na cukrzycę typu 1 nie może odstawić insuliny.

Otyłość jest chorobą przewlekłą, z tendencją do nawrotów. Nasz organizm nie jest przygotowany na nadmierne wydatkowanie energii. Większość populacji ludzkiej do połowy XX wieku była narażona na głód i niedożywienie, dlatego nie wytworzyliśmy mechanizmów fizjologicznych, które mogłyby nas bronić przed nadmiernym poborem energii. Mamy za to mnóstwo mechanizmów do magazynowania i oszczędzania energii. A dziś stworzyliśmy sobie środowisko otyłościogenne, które doprowadza do tego, że coraz więcej osób – także dzieci – choruje na otyłość.

Cukrzycę można zdiagnozować za pomocą badania krwi, nadciśnienie tętnicze – mierząc ciśnienie. A jak diagnozuje się otyłość?

U dorosłych zwykle bierze się pod uwagę BMI, u dzieci też kierujemy się BMI, używając jako norm siatek centylowych. Jednak nie należy patrzeć tylko na parametry antropometryczne. Pacjent może już mieć powikłania, np. w postaci nadciśnienia tętniczego, stanu przedcukrzycowego, zaburzeń lipidowych, mimo że jego BMI spełnia dopiero kryteria nadwagi. Metabolicznie to jednak już jest pacjent z otyłością.

Czyli otyłemu dziecku należałoby wykonać badania sprawdzające, czy nie ma cukrzycy lub nadciśnienia?

Tak. Rodzice często poszukują przyczyn otyłości, oczekują od nas badań, które wyjaśnią, dlaczego dziecko jest otyłe. Szukają przyczyn hormonalnych, endokrynologicznych, chorób tarczycy… Natomiast tak naprawdę jest to ułamek procenta przyczyn. Trzeba skupić się na powikłaniach, bo one pojawiają się bardzo wcześnie. To np. cukrzyca typu 2, o której u dzieci mówi się od niedawna. Ryzyko, że rozwinie się ona szybciej i będzie miała cięższy przebieg u dziecka jest większe niż u osoby dorosłej. Podstawowe badania dotyczące otyłości powinny być wykonane już przez lekarza rodzinnego.

W leczeniu bardzo ważne są ścisłe wskazówki, których należy przestrzegać?

Zawsze rozmowę z pacjentem zaczynam od wytłumaczenia, czym jest otyłość. Staram się włączyć w ten proces rodziców. Jeśli zgodzimy się, że jest to choroba, to musimy wprowadzić leczenie. Rodzicom mówię, że leczenie będzie wyglądało tak samo, jakby dziecko chorowało na inną chorobę. Przekazuję konkretne zalecenia, które trzeba wykonać. Oczywiście, nie są one łatwe, ale z drugiej strony, jeśli popatrzymy na terapię jakiejkolwiek choroby, to ona zawsze wiąże się z dyskomfortem dla pacjenta. Nie ma leczenia, które byłoby w 100% komfortowe.

Oprócz zaleceń dotyczących żywienia są też zalecenia dotyczące aktywności fizycznej. Jaką aktywność pan zaleca?

Trzeba do tego podchodzić bardzo indywidualnie. Często mamy bardzo wygórowane oczekiwania w stosunku do aktywności fizycznej zwłaszcza, gdy pacjent jest naprawdę bardzo otyły. Mówienie mu, że ma się zapisać na intensywny trening jest bezsensowne. Można zacząć od niewielkiej aktywności, od spacerów. Warto korzystać z aplikacji mobilnych, które pozwalają urozmaicić, a po drugie monitorować proces aktywności fizycznej. Często zalecam pacjentom, by prowadzili dzienniczki aktywności i potem je pokazywali – by móc zweryfikować przekazane zalecenia. Do pacjenta należy podchodzić motywacyjnie, a nie doszukiwać się tego, czego nie zrobił.

Ma pan pacjentów, którzy poradzili sobie z tą chorobą?

Tak, po pierwszym roku jest spory odsetek osób, które kontynuują leczenie. Jednak ok. ¼ osób nie stawia się na wizyty kontrolne, ponieważ prawdopodobnie oczekiwały innego efektu. Niektórzy przychodzą tylko na drugą wizytę, by poznać wyniki badań. Problem leży także po stronie systemu. W poradni, w której pracuję (w ramach NFZ), na wizytę trzeba czekać nawet ponad rok. Przez to zaledwie ok. 68 proc. zapisanych przychodzi na pierwszą wizytę – reszta rezygnuje. Patrząc na skalę problemu, terapią otyłości u dzieci (a szczególnie profilaktyką) powinny zajmować się poradnie Podstawowe Opieki Zdrowotnej. Poradnie wysokospecjalistyczne powinny leczyć tylko w zaawansowanych stadiach choroby lub kiedy konieczne jest specjalistyczne leczenie.

U dzieci można stosować leki w przypadku otyłości?

W przypadku dzieci nie mamy jeszcze żadnego zarejestrowanego leku, który wspierałby proces leczenia otyłości, obecnie zakończyły się badania kliniczne 2 i 3 fazy i być może nawet jeszcze w tym roku pojawi się rejestracja leku, który już jest stosowany u dorosłych. Jednak leki mogą tylko wspierać terapię i ułatwiać leczenie. Leki zmienią też nieco stosunek do otyłości – zacznie się patrzeć na nią bardziej poważnie, jako na chorobę. Być może zmniejszą one ryzyko nawrotów – obecnie, gdy choroba po raz kolejny wraca, trudniej jest wrócić do leczenia. Dlatego warto będzie rozważyć leczenie farmakologiczne od samego początku, choć wiele zależy od wieku i stanu pacjenta. Ważne jest też wsparcie rodziny – to też warunkuje powodzenie leczenia.

Czy u dzieci stosuje się chirurgię bariatryczną? Jest bezpieczna?

Nie ma metody leczenia, która byłaby w 100 proc. bezpieczna. Chirurgia bariatryczna jest metodą leczenia otyłości olbrzymiej. Jeżeli nastolatek waży 140 kg, to nie jest w stanie spełnić naszych zaleceń. Mówienie, że powinien się więcej ruszać lub czegoś nie jeść, to są już puste słowa. W takich przypadkach należy stosować inne metody, np. chirurgiczne. Jeżeli pacjent dzięki niemu szybko schudnie 30 czy 50kg, to jego motywacja będzie ogromna, bo zauważy duże efekty. Może to tak bardzo mu się spodobać, że zrobi wszystko, by już nie wrócić do poprzedniej masy ciała. Musi jednak nauczyć się zupełnie inaczej jeść i prowadzić inny tryb życia.

Z otyłości olbrzymiej bez chirurgii bariatrycznej da się wyleczyć?

Tak, jest to możliwe, ale bardzo trudne. Zależy to od motywacji pacjenta. Nie możemy jednak stawiać nierealnych zadań: jeśli ktoś ma BMI na poziomie 50, to uzyskanie 30-35 BMI będzie dla niego dużym osiągnięciem. Należy także pamiętać, że organizm przystosowuje się do masy ciała, jej nagła zmiana powoduje, że np. skóra wygląda gorzej. Zdarza się, że pacjenci po operacji nie akceptują swojego wyglądu, tak samo jak przed operacją. Można oczywiście skorzystać z operacji plastycznej, ale jest to kolejne wyzwanie zdrowotne i emocjonalne dla pacjenta. Może być przyczyną kolejnego nawrotu choroby, jeśli włączy się mechanizm tzw. „zajadania stresu”.

W prasie, Internecie jest dużo propozycji diet np. dieta 1200 kcal. Warto z nich korzystać?

Pacjenci często potrzebują gotowej diety, gotowych przepisów, analizy składu masy ciała, zapotrzebowania na kalorie. Jeśli pacjent tego chce i zaangażuje się w liczenie kalorii, to może to robić. Moim zdaniem nie jest to jednak konieczne. Najważniejsze są pewne zasady, których pacjent musi się nauczyć, dotyczące tego, co i jak jeść, aktywności fizycznej.

Czyli: ani tabletka, ani metody chirurgiczne nie pomogą, jeśli nie będzie się stosować do tych podstawowych zaleceń dotyczących sposobu odżywiania i aktywności fizycznej?

Zdecydowanie tak. Zabieg chirurgiczny wymusza pewne rzeczy, ułatwia, ponieważ przez pewien czas nie można dużo jeść, jednak efekt operacji trwa od pół roku do dwóch lat. Później wszystko zależy od pacjenta.

W Polsce od pewnego czasu trwa dyskusja nad wprowadzeniem podatku cukrowego od wysoko słodzonych napojów. Jest pan za jego wprowadzeniem?

Wprowadzenie jakichkolwiek podatków w okresie pandemii nie jest dobre, jednak akurat ten podatek był już przygotowywany od pewnego czasu. To ruch w dobrą stronę. Słodkie płyny, szczególnie u dzieci są niebezpieczne, ponieważ zaburzają właściwe rozszerzanie diety o nowe produkty, nie pozwalają, żeby dziecko zaczęło jeść produkty o bardziej wyrafinowanym smaku. Przykłady z innych państw, które wprowadziły podatek cukrowy, wskazują na to, że powoduje on spadek spożycia słodkich napojów.

Ważne jest jednak też to, na co wykorzystane byłyby pieniądze z podatku cukrowego?

Na pewno powinny być wykorzystane na walkę z otyłością: na profilaktykę oraz leczenie. Już dawno pojawił się pomysł, by w Podstawowej Opiece Zdrowotnej byli zatrudnieni dietetycy – dziś podobno nie ma na to pieniędzy. Środki uzyskane z podatku cukrowego mogłyby być wykorzystane m.in. na realizację takich pomysłów, a także na wsparcie refundacji leków, które można wykorzystać w leczeniu otyłości. W przypadku dorosłych takie leki już są, w przypadku dzieci – jak wspominałem, mamy już wyniki badań klinicznych i czekamy na rejestrację w populacji pediatrycznej. Są badania naukowe, które potwierdzają pozytywny wpływ takich regulacji jak podatek cukrowy. Tak, jak widzimy pozytywne efekty wprowadzenia zakazu palenia w niektórych miejscach publicznych, tak samo bardzo pozytywny efekt może przynieść wprowadzenie podatku cukrowego.