Kardioinwazja

W ciągu ostatnich czterech lat wzrosła w kraju aż o 50 proc. liczba zabiegów koronarografii - przeprowadzamy ich 45 tys. rocznie - i prawie o 300 proc. liczba wykonanych angioplastyk - 15 tys. Te dwa typy zabiegów stanowią niemal 85 proc. działalności kardiologii inwazyjnej" - podsumował osiągnięcia tej dziedziny medycyny dr Adam Witkowski z II Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Aninie podczas odbywających się w Szczecinie Warsztatów Kardiologii Interwencyjnej. Przyjęcie europejskich standardów (ok. 2000 koronarografii oraz 600 angioplastyk na milion mieszkańców) wymaga jednak wykonywania w Polsce 78 tys. koronarografii oraz 19,5 tys. angioplastyk rocznie.
Zabiegi koronarografii stanowią podstawę prawidłowej diagnostyki w chorobie wieńcowej serca. - Na Zachodzie przeprowadzane są rutynowo u wszystkich pacjentów cierpiących na miażdżycę naczyń. W Polsce jest ich nadal zbyt mało. Szacuje się, że w kraju co roku 200 tys. osób czeka na koronarografię. Niestety, przeprowadza się ją u co czwartego potrzebującego. Dlatego też pacjenci, którzy trafiają w Polsce na to badanie, są dużo starsi niż w krajach zachodnich, a stan ich naczyń wieńcowych - dużo gorszy, ponieważ zmiany miażdżycowe postępują wraz z wiekiem - komentuje dr Robert Gil z Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii Pomorskiej Akademii Medycznej.
Koronarografia pozwala bezbłędnie ocenić drożność naczyń wieńcowych doprowadzających krew do mięśnia sercowego. Wykonywana jest w pracowni badań hemodynamicznych. Lekarz po znieczuleniu miejsca wkłucia wprowadza przez igłę cewnik. Następnie kieruje go poprzez naczynia krwionośne w stronę serca, do początkowej części aorty - miejsca, w którym odchodzą od niej tętnice wieńcowe. Gdy koniec cewnika znajduje się w pobliżu odejścia tętnic wieńcowych od aorty, podaje się kontrast rentgenowski, dzięki czemu na ekranie komputera lekarz może ocenić przebieg naczyń wieńcowych, ich wielkość i zidentyfikować miejsca zwężenia. Na podstawie tego badania chorych kwalifikuje się do leczenia farmakologicznego, chirurgicznego bądź za pomocą kardiologii inwazyjnej.
U osób, u których zaobserwuje się więcej zmian miażdżycowych w tętnicach, przeprowadza się kardiochirurgiczny zabieg wszczepienia pomostów aortalnych - by-passów. Umożliwiają one ominięcie zaczopowanych naczyń krwionośnych i odżywianie mięśnia sercowego. U ludzi z większymi pojedynczymi zmianami bądź zmianami zlokalizowanymi w tętnicach obwodowych można zastosować mniej inwazyjną metodę leczenia - przezskórną plastykę naczyń wieńcowych (angioplastykę). Na świecie poddaje się tym zabiegom aż 60 proc. chorych, u których leczenie farmakologiczne nie daje rezultatów. Pozostałym 40 proc. wszczepia się by-passy. U nas proporcje te są znacznie mniej korzystne.
Angioplastyka, podstawowy zabieg kardiologii inwazyjnej, polega na poszerzeniu tętnic, w których w wyniku rozwoju miażdżycy doszło do zwężenia, lub też na udrożnieniu tych tętnic w czasie zawału mięśnia sercowego. - Zabieg ten niewiele różni się od badania koronarograficznego. Do tętnicy wprowadza się bardzo cienki cewnik z balonikiem. W tym celu najczęściej wykorzystuje się tętnicę udową. Jest ona bowiem dużym naczyniem, co ułatwia lekarzowi przeprowadzenie zabiegu - tłumaczy dr Gil. W niektórych krajach angioplastykę wykonuje się poprzez tętnicę ramieniową. Zabieg ten przeprowadzany jest za pomocą igły, bez nacinania powłok skórnych. Specjalny cewnik z balonikiem wprowadza się do tętnicy wieńcowej prawej lub lewej. Następnie balonik wypełnia się tak, aby ciśnienie w nim wynosiło 8-15 atmosfer. Balonik, naciskając na blaszki miażdżycowe, kruszy je i tym samym poszerza światło tętnicy. Jeśli tętnice wieńcowe są mocno zarośnięte blaszkami miażdżycowymi, przed zabiegiem angioplastyki naczynie można udrożnić mechanicznie. W tym celu stosuje się ateroktomy, czyli urządzenia, które wykonując ruch obrotowy, rozdrabniają płytki miażdżycowe. W ten sposób uzyskuje się w tętnicy pierwotny wąski kanał, który umożliwia wykonanie zabiegu.
Od niedawna w zabiegach angioplastycznych stosowane są stenty. Zwiększyły one skuteczność tego typu leczenia do 97 proc. Stenty są protezami tętnic wieńcowych. Mają one kształt obrączki bądź rurki. Wprowadza się je do naczyń wieńcowych zaraz po poszerzeniu tętnicy za pomocą balonika. Po usunięciu cewnika z balonem wprowadza się następny cewnik, na którego końcu znajduje się nie rozprężony stent. Gdy uda się wprowadzić stent na miejsce, rozszerza się on pod wpływem ciśnienia, tworząc wewnętrzne rusztowanie, które pozwala utrzymać światło w poszerzonym naczyniu wieńcowym. - Niestety, stenty zwiększają koszty terapii, mimo że dają dużo lepsze efekty leczenia niż zwykła angioplastyka. Dlatego też w Polsce stosuje się je tylko przy trzydziestu kilku procentach zabiegów angioplastycznych - tłumaczy dr Witkowski. - A szkoda, gdyż w znacznym stopniu zapobiegają one zjawisku restenozy, czyli nawrotowi zwężenia w leczonym naczyniu.
Restenoza - w zależności od miejsca leczenia, zastosowanej techniki, skłonności genetycznych pacjenta do choroby wieńcowej oraz jakości tkanki łącznej - pojawia się u 15-30 proc. leczonych. - Najczęściej do ponownego zwężenia dochodzi między szóstym a dziesiątym miesiącem po zabiegu - mówi dr Gil. - Mogą się też pojawiać nowe zmiany powyżej bądź poniżej operowanego miejsca. W takiej sytuacji trzeba powtórzyć zabieg. Dziś już w trakcie zabiegu można przewidzieć ryzyko nawrotu zwężenia. Jeżeli podczas leczenia uda się uzyskać światło przepływu powyżej 9 mm2, pacjent nie musi się obawiać restenozy. Jeśli jednak światło będzie mniejsze niż 5 mm2,, ryzyko restenozy jest bardzo duże; wynosi nawet 30-40 proc.
Skuteczność zabiegów przeprowadzanych w Polsce jest porównywalna z tymi, które wykonuje się w krajach wysoko rozwiniętych. Niewątpliwie wiąże się to z przygotowaniem polskich specjalistów. - Trzeba jasno powiedzieć, że umiejętności polskich lekarzy oraz wydolność pracowni hemodynamicznych są dużo większe niż liczba kontraktów - tłumaczy prof. Witold Rużyłło, kierownik Kliniki Kardiologii Ogólnej Instytutu Kardiologii w Warszawie. - W Polsce działa czterdzieści pracowni, w których przeprowadza się zabiegi kardiologii inwazyjnej. W tym roku można w nich wykonać 55 tys. koronarografii i ok. 20 tys. zabiegów angioplastycznych. Pięć spośród nich zajmuje się kardiologią dziecięcą. Z pozostałych 35 pracowni około 20 jest w stanie wykonywać wszystkie zabiegi kardiologii inwazyjnej.
Gwałtowny rozwój pracowni hemodynamicznych w Polsce i wzrost ich liczby powinien budzić wśród kardiologów optymizm. Niestety, już dziś boją się oni zahamowania tempa rozwoju swojej dziedziny. - Średnia liczba zabiegów kardiologii inwazyjnej wykonywanych w Europie (2000 koronarografii oraz 600 angioplastyk na milion mieszkańców), do której dążą polscy kardiolodzy, jest znacznie zaniżona przez biedniejsze kraje Unii Europejskiej. Na przykład w Niemczech wynosi ona 900 angioplastyk na milion mieszkańców, a w USA: 1500 - tłumaczy dr Witkowski. Tymczasem w Polsce na milion mieszkańców przypada niewiele ponad tysiąc koronarografii. Dopiero kilkakrotny wzrost liczby tych zabiegów zapewniłby nam osiągnięcie średniego wskaźnika Unii Europejskiej, nie mówiąc o poziomie krajów wysoko rozwiniętych.
Podobnie sprawa wygląda z angioplastyką. W Polsce wykonuje się przeciętnie 382 zabiegi na milion mieszkańców. To prawie o połowę mniej niż w krajach europejskich. Na tak gwałtowny jak w ubiegłych latach wzrost ich liczby nie można liczyć ze względu na koszty terapii. Koronarografia (w zależności od pochodzenia sprzętu) kosztuje od 1330 zł do 1550 zł, a angioplastyka - od 6040 zł do 7540 zł. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia na te wysokospecjalistyczne procedury przeznaczyło niespełna 70 proc. wartości zabiegów. Zdaniem przedstawicieli środowiska kardiologicznego, sytuacja ta może doprowadzić do ograniczenia liczby wykonywanych zabiegów i spowodować wydłużenie kolejki pacjentów, którzy i tak już czekają na nie około sześciu miesięcy.