Rozmowa z dr. MARKIEM BALICKIM, członkiem prezydenckiego zespołu ds. monitorowania reformy ochrony zdrowia
"Wprost": - Czy doradzał pan prezydentowi podpisanie nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym?
Marek Balicki: - Tak.
- Czy nie obliguje to więc do poczucia pewnej odpowiedzialności za to, co się obecnie w tej sferze w Polsce dzieje?
- To rząd planuje i wprowadza reformy. Przypomnę jednak, że prezydent w listopadzie ubiegłego roku skierował list do premiera Buzka, wyrażając zaniepokojenie stanem przygotowań. Premier odpowiedział, że wszystko idzie świetnie. Poza tym uważam, że to nie zapisy ustawy są główną przyczyną bałaganu, z jakim mamy do czynienia w Polsce od półtora miesiąca. Winą za to obarczałbym raczej część administracji rządowej, odpowiedzialnej za fatalne przygotowanie, a następnie za nieudolne wdrażanie reformy.
- Łatwo teraz krytykować. Żaden z wcześniejszych rządów, również ten, w którym pan pełnił funkcję wiceministra zdrowia, nie miał odwagi przeprowadzić reformy służby zdrowia.
- Nie chodzi o odwagę, ale o rozwagę. Wcześniej nie można było przeprowadzić tak radykalnych zmian z jednego powodu - reforma systemu ochrony zdrowia musi być połączona ze zmianą systemu administrowania krajem. Tak więc warunki do jej wprowadzenia w życie zaistniały dopiero po uchwaleniu przez parlament reformy administracyjnej. Chciałbym być jednak dobrze zrozumiany. Nie zarzucam obecnej ekipie złej woli. Wydaje mi się jednak, ze popełnili oni jeden zasadniczy błąd - uwierzyli, że reforma systemu opieki zdrowotnej jest tym samym co reforma gospodarki, że zadziała niewidzialna ręka rynku i wszystko samo dopasuje się do siebie i zmieni się na dobre. A to jest nieporozumienie. Puszczanie tego systemu "na żywioł" na pewno nie zwiększy bezpieczeństwa zdrowotnego. Na przykład zamykanie czy otwieranie oddziałów szpitalnych powinno być wynikiem przemyślanych decyzji, a nie braku zdolności negocjacyjnych dyrektora szpitala. Wprowadzanie nowych technologii w gospodarce pozwala zwiększyć zyski, natomiast wprowadzanie unowocześnień w służbie zdrowia powoduje przede wszystkim wzrost kosztów. Dlatego to wymaga koordynacji.
- Wraz z innymi ekspertami, głównie z Unii Wolności, był pan przeciwnikiem wprowadzania kas chorych. Czy to, że jednak wasza partia musiała pójść na ustępstwo i poprzeć reformę, której kasy są zasadniczym elementem, nie wypaczy zasad zmian?
- Reforma zdrowia jest potrzebna i tego faktu nikt rozsądny nie kwestionuje. Jednocześnie zaznaczyć należy, że nie jest prawdą, iż nic się w tej dziedzinie nie działo - wiele cząstkowych elementów wprowadzano od lat. Między innymi kiedy pełniłem funkcję wiceministra, przygotowaliśmy wiele rozwiązań, które umożliwiły później wprowadzenie zmian. Nie było jedynie zmiany zasadniczej: oddzielenia płatnika od dostawcy świadczeń, co mają dać kasy chorych albo przekazanie tych kompetencji samorządom. Moje środowisko opowiadało się za wersją samorządową. Przeforsowany został inny wariant, ale zawiera on także rozwiązania samorządowe: układ kas jest regionalny, a rady kas będą od września powoływane przez sejmiki samorządowe.
- Czy bałagan, jaki obserwujemy, wynika z błędów ludzi, którzy nie potrafili dobrze przygotować zmian, czy też są to przejściowe trudności związane z rewolucją, jakiej poddawany jest skostniały i sprzyjający olbrzymiemu marnotrawstwu system ochrony zdrowia?
- Uważam, że to pierwsze określenie bardziej przystaje do rzeczywistości. Jestem lekarzem w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Drewnicy. Często obecnie znajduję się w sytuacjach, w których być nie powinienem. Na przykład - każdy chyba zdaje sobie sprawę, jak trudno jest skłonić osoby chore psychicznie do pobytu w szpitalu. Jeśli w końcu uda się rodzinie przekonać takiego chorego i przywieźć do nas na leczenie, okazuje się nagle, że on musiałby za ten pobyt zapłacić, bo nie ma odpowiedniego skierowania. Co zatem zaleciła kasa chorych, by wybrnąć z tego kłopotu? Aby lekarz przyjmujący pacjenta wypisał skierowanie do samego siebie. Przecież tego nawet Mrożek by nie wymyślił! Błędem było, że wszystko chciano wprowadzić od razu. Inny sposób przekazywania pieniędzy, inny system zbierania składki itp. To wszystko mają robić zupełnie nowe instytucje i niewielka grupa odpowiednio przeszkolonych osób. Ponadto równocześnie wprowadza się zmianę zasad korzystania z usług zdrowotnych. Jeśli wszystko postanowiono zmienić, a możliwości organizacyjne przecież są ograniczone, to nietrudno było przewidzieć obecne wielkie zamieszanie.
- Czy można tego było uniknąć, a jeśli tak, to w jaki sposób?
- Reformę należy wprowadzać etapami. Zarządzającym resortem zdrowia zabrakło poczucia hierarchii poszczególnych zadań. Jeśli chcemy podpisywać umowy ze szpitalami w taki sposób, aby na przykład dobrzy lekarze byli wynagradzani lepiej, to należało się na tym skupić, a inne sprawy odłożyć na później, aby zająć się nimi, gdy nauczymy się dobrze robić tę pierwszą rzecz. Tymczasem popełniono błąd, przedwcześnie ustalając nowe zasady funkcjonowania pogotowia ratunkowego. Wiadomo było, że niemal w 80 proc. działało ono jak "przychodnia na kółkach", w dodatku bardzo droga. Jeśli chcieliśmy racjonalnie wydawać pieniądze, trzeba było zmienić ten układ. Twórcy reformy słusznie dostrzegli tutaj rażącą niegospodarność, tylko zmiany wprowadzili akurat w odwrotnej kolejności. Najpierw trzeba było stworzyć jednolity w całym kraju system dyżurów lekarzy, aby potrzebujący pomocy człowiek miał gdzie zadzwonić wieczorem lub w nocy, a dopiero potem wprowadzać odpłatność za nieuzasadnione wezwanie pogotowia. Przecież dziś większość ludzi nie zna numeru telefonu do swojego lekarza pierwszego kontaktu, a wezwanie pogotowia staje się ruletką - czy zostanie uznane za uzasadnione, a wtedy będzie bezpłatne, czy za nieuzasadnione, a wtedy trzeba płacić. Pojawienie się takich absurdów można było przewidzieć.
- Na naszych oczach dokonuje się jednak rewolucja w służbie zdrowia, podobna do tej, jaka dokonywała się w gospodarce w 1990 r.
- Chciałbym żyć w kraju po rewolucji gospodarczej, gdzie nikt nie myśli o rewolucji w ochronie zdrowia. To pierwsze - z korzyścią dla nas - mamy za sobą. Czułbym się także bezpieczniej w kraju, w którym funkcjonuje dobry publiczny system opieki zdrowotnej, zawierający oczywiście elementy rynkowe, ale rozwijający się zgodnie z planem, nie siłą bezwładu. Proszę pamiętać, że mówiąc o reformie zdrowia, mówimy o bardzo delikatnej materii, gdzie błąd stwarza bezpośrednie zagrożenie dla czyjegoś zdrowia lub życia. Nie powinien popełniać go nie tylko lekarz, ale także ktoś, kto kieruje całym systemem. Odwagę bez wyobraźni trudno chwalić. Obecni reformatorzy systemu ochrony zdrowia w Polsce przypominają ludzi, którzy skaczą do basenu, nie sprawdzając, czy jest w nim woda.
- Czy protesty związane z wprowadzeniem ustawy, z tym, że kasy chorych nie chcą podpisywać niektórych umów, inaczej wyceniają usługi, nie wynikają też z faktu, że dopiero teraz społeczeństwo uświadomiło sobie, iż jesteśmy tak biednym krajem, że na wiele rzeczy nas po prostu nie stać?
- Właśnie z tego powodu należy działać w sposób niezwykle racjonalny. Dotychczas - jak pokazano w "Czarnej księdze" ogłoszonej nie tak dawno przez wicepremiera Balcerowicza - Polacy pokrywali w ten czy inny sposób aż 40 proc. wydatków na ochronę zdrowia. Są to wydatki na wizyty w prywatnych gabinetach, na leki i szarą strefę. Świadczy to o szczupłości publicznej kiesy. Na starcie reformy okazuje się, że nowy system może być droższy - aby kupić te same usługi, trzeba wydać więcej pieniędzy. Nagle brakuje pieniędzy dla hospicjum, dla różnych jednostek, na dializoterapię, a przecież nic w metodach leczenia się nie stało - nie poprawił się standard leczenia. Jaki będzie ogólny bilans, czy trzeba będzie podnieść stawkę na leczenie - okaże się dopiero po pierwszym podsumowaniu, które będzie miało sens najwcześniej po pierwszym kwartale.
- Czy protesty przeciwko reformie nie są przynajmniej w części następstwem tego, że naruszono interesy lobby ordynatorsko-profesorskiego?
- Nie sądzę. Akurat ta grupa lekarzy powinna najbardziej zyskać na reformie. Przecież zarobki w większym stopniu niż dziś mają zależeć od kwalifikacji. Niestety, reforma - nad czym należy ubolewać - w ogóle nie dotyczy funkcjonowania szarej strefy. Gdyby na przykład wprowadzono umiarkowane opłaty za niektóre świadczenia (usługi stomatologiczne, badania specjalistyczne, porady specjalistów) przy bezpłatnej opiece lekarza rodzinnego i ochronie najbiedniejszych oraz przewidziano możliwość ubezpieczeń dodatkowych, gdyby rozwinęła się prywatna sfera medycyny, można by mówić o organizowaniu również przepływu prywatnych pieniędzy, owych 40 proc. Tymczasem tak się nie stało. Rozwiano nadzieje na to, że będzie lepiej, i nie dotyczy to tysiąca profesorów, lecz 600 tys. pracowników służby zdrowia i milionów Polaków.
- Co by pan zalecał w obecnej sytuacji? Wstrzymać reformę?
- Tego już się zrobić nie da. Przede wszystkim zalecałbym rozwagę, niepodejmowanie pochopnych decyzji, aby nie mnożyć błędów. Ponadto należy skorygować te, które są najbardziej dokuczliwe. Na przykład zawiesiłbym na jakiś czas rozporządzenia dotyczące pracy pogotowia, aby wykorzystać ten czas na stworzenie systemu pomocy lekarskiej wieczorowej i nocnej. Trzeba także wprowadzić jawne zasady zawierania kontraktów. Dlaczego jeden szpital psychiatryczny dostaje 80 zł za dzień pobytu pacjenta, a inny - 110 zł? Należy również wyraźnie określić, czego może i powinien w nowym systemie oczekiwać pacjent. Na razie on właśnie jest najbardziej zagubiony. Nie może być też tak, że ordynator szpitala powiatowego - jak słyszałem - dzwoni do lekarza rodzinnego z prośbą o wydanie skierowania do kliniki dla jego pacjenta cierpiącego na białaczkę, bo zażądała tego kasa chorych. Takich "kwiatków" jest bardzo dużo i świadczą one o tym, że wprowadzającym reformę przede wszystkim zabrakło wyobraźni. Tak więc jest co naprawiać. Potrzeba energicznych działań rządu. Ich celem w najbliższych tygodniach i miesiącach powinno być przywrócenie zaufania Polaków do reformy i odbudowanie poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego.
Rozmawiali
Janusz Michalak
i Dorota Romanowska
Marek Balicki: - Tak.
- Czy nie obliguje to więc do poczucia pewnej odpowiedzialności za to, co się obecnie w tej sferze w Polsce dzieje?
- To rząd planuje i wprowadza reformy. Przypomnę jednak, że prezydent w listopadzie ubiegłego roku skierował list do premiera Buzka, wyrażając zaniepokojenie stanem przygotowań. Premier odpowiedział, że wszystko idzie świetnie. Poza tym uważam, że to nie zapisy ustawy są główną przyczyną bałaganu, z jakim mamy do czynienia w Polsce od półtora miesiąca. Winą za to obarczałbym raczej część administracji rządowej, odpowiedzialnej za fatalne przygotowanie, a następnie za nieudolne wdrażanie reformy.
- Łatwo teraz krytykować. Żaden z wcześniejszych rządów, również ten, w którym pan pełnił funkcję wiceministra zdrowia, nie miał odwagi przeprowadzić reformy służby zdrowia.
- Nie chodzi o odwagę, ale o rozwagę. Wcześniej nie można było przeprowadzić tak radykalnych zmian z jednego powodu - reforma systemu ochrony zdrowia musi być połączona ze zmianą systemu administrowania krajem. Tak więc warunki do jej wprowadzenia w życie zaistniały dopiero po uchwaleniu przez parlament reformy administracyjnej. Chciałbym być jednak dobrze zrozumiany. Nie zarzucam obecnej ekipie złej woli. Wydaje mi się jednak, ze popełnili oni jeden zasadniczy błąd - uwierzyli, że reforma systemu opieki zdrowotnej jest tym samym co reforma gospodarki, że zadziała niewidzialna ręka rynku i wszystko samo dopasuje się do siebie i zmieni się na dobre. A to jest nieporozumienie. Puszczanie tego systemu "na żywioł" na pewno nie zwiększy bezpieczeństwa zdrowotnego. Na przykład zamykanie czy otwieranie oddziałów szpitalnych powinno być wynikiem przemyślanych decyzji, a nie braku zdolności negocjacyjnych dyrektora szpitala. Wprowadzanie nowych technologii w gospodarce pozwala zwiększyć zyski, natomiast wprowadzanie unowocześnień w służbie zdrowia powoduje przede wszystkim wzrost kosztów. Dlatego to wymaga koordynacji.
- Wraz z innymi ekspertami, głównie z Unii Wolności, był pan przeciwnikiem wprowadzania kas chorych. Czy to, że jednak wasza partia musiała pójść na ustępstwo i poprzeć reformę, której kasy są zasadniczym elementem, nie wypaczy zasad zmian?
- Reforma zdrowia jest potrzebna i tego faktu nikt rozsądny nie kwestionuje. Jednocześnie zaznaczyć należy, że nie jest prawdą, iż nic się w tej dziedzinie nie działo - wiele cząstkowych elementów wprowadzano od lat. Między innymi kiedy pełniłem funkcję wiceministra, przygotowaliśmy wiele rozwiązań, które umożliwiły później wprowadzenie zmian. Nie było jedynie zmiany zasadniczej: oddzielenia płatnika od dostawcy świadczeń, co mają dać kasy chorych albo przekazanie tych kompetencji samorządom. Moje środowisko opowiadało się za wersją samorządową. Przeforsowany został inny wariant, ale zawiera on także rozwiązania samorządowe: układ kas jest regionalny, a rady kas będą od września powoływane przez sejmiki samorządowe.
- Czy bałagan, jaki obserwujemy, wynika z błędów ludzi, którzy nie potrafili dobrze przygotować zmian, czy też są to przejściowe trudności związane z rewolucją, jakiej poddawany jest skostniały i sprzyjający olbrzymiemu marnotrawstwu system ochrony zdrowia?
- Uważam, że to pierwsze określenie bardziej przystaje do rzeczywistości. Jestem lekarzem w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Drewnicy. Często obecnie znajduję się w sytuacjach, w których być nie powinienem. Na przykład - każdy chyba zdaje sobie sprawę, jak trudno jest skłonić osoby chore psychicznie do pobytu w szpitalu. Jeśli w końcu uda się rodzinie przekonać takiego chorego i przywieźć do nas na leczenie, okazuje się nagle, że on musiałby za ten pobyt zapłacić, bo nie ma odpowiedniego skierowania. Co zatem zaleciła kasa chorych, by wybrnąć z tego kłopotu? Aby lekarz przyjmujący pacjenta wypisał skierowanie do samego siebie. Przecież tego nawet Mrożek by nie wymyślił! Błędem było, że wszystko chciano wprowadzić od razu. Inny sposób przekazywania pieniędzy, inny system zbierania składki itp. To wszystko mają robić zupełnie nowe instytucje i niewielka grupa odpowiednio przeszkolonych osób. Ponadto równocześnie wprowadza się zmianę zasad korzystania z usług zdrowotnych. Jeśli wszystko postanowiono zmienić, a możliwości organizacyjne przecież są ograniczone, to nietrudno było przewidzieć obecne wielkie zamieszanie.
- Czy można tego było uniknąć, a jeśli tak, to w jaki sposób?
- Reformę należy wprowadzać etapami. Zarządzającym resortem zdrowia zabrakło poczucia hierarchii poszczególnych zadań. Jeśli chcemy podpisywać umowy ze szpitalami w taki sposób, aby na przykład dobrzy lekarze byli wynagradzani lepiej, to należało się na tym skupić, a inne sprawy odłożyć na później, aby zająć się nimi, gdy nauczymy się dobrze robić tę pierwszą rzecz. Tymczasem popełniono błąd, przedwcześnie ustalając nowe zasady funkcjonowania pogotowia ratunkowego. Wiadomo było, że niemal w 80 proc. działało ono jak "przychodnia na kółkach", w dodatku bardzo droga. Jeśli chcieliśmy racjonalnie wydawać pieniądze, trzeba było zmienić ten układ. Twórcy reformy słusznie dostrzegli tutaj rażącą niegospodarność, tylko zmiany wprowadzili akurat w odwrotnej kolejności. Najpierw trzeba było stworzyć jednolity w całym kraju system dyżurów lekarzy, aby potrzebujący pomocy człowiek miał gdzie zadzwonić wieczorem lub w nocy, a dopiero potem wprowadzać odpłatność za nieuzasadnione wezwanie pogotowia. Przecież dziś większość ludzi nie zna numeru telefonu do swojego lekarza pierwszego kontaktu, a wezwanie pogotowia staje się ruletką - czy zostanie uznane za uzasadnione, a wtedy będzie bezpłatne, czy za nieuzasadnione, a wtedy trzeba płacić. Pojawienie się takich absurdów można było przewidzieć.
- Na naszych oczach dokonuje się jednak rewolucja w służbie zdrowia, podobna do tej, jaka dokonywała się w gospodarce w 1990 r.
- Chciałbym żyć w kraju po rewolucji gospodarczej, gdzie nikt nie myśli o rewolucji w ochronie zdrowia. To pierwsze - z korzyścią dla nas - mamy za sobą. Czułbym się także bezpieczniej w kraju, w którym funkcjonuje dobry publiczny system opieki zdrowotnej, zawierający oczywiście elementy rynkowe, ale rozwijający się zgodnie z planem, nie siłą bezwładu. Proszę pamiętać, że mówiąc o reformie zdrowia, mówimy o bardzo delikatnej materii, gdzie błąd stwarza bezpośrednie zagrożenie dla czyjegoś zdrowia lub życia. Nie powinien popełniać go nie tylko lekarz, ale także ktoś, kto kieruje całym systemem. Odwagę bez wyobraźni trudno chwalić. Obecni reformatorzy systemu ochrony zdrowia w Polsce przypominają ludzi, którzy skaczą do basenu, nie sprawdzając, czy jest w nim woda.
- Czy protesty związane z wprowadzeniem ustawy, z tym, że kasy chorych nie chcą podpisywać niektórych umów, inaczej wyceniają usługi, nie wynikają też z faktu, że dopiero teraz społeczeństwo uświadomiło sobie, iż jesteśmy tak biednym krajem, że na wiele rzeczy nas po prostu nie stać?
- Właśnie z tego powodu należy działać w sposób niezwykle racjonalny. Dotychczas - jak pokazano w "Czarnej księdze" ogłoszonej nie tak dawno przez wicepremiera Balcerowicza - Polacy pokrywali w ten czy inny sposób aż 40 proc. wydatków na ochronę zdrowia. Są to wydatki na wizyty w prywatnych gabinetach, na leki i szarą strefę. Świadczy to o szczupłości publicznej kiesy. Na starcie reformy okazuje się, że nowy system może być droższy - aby kupić te same usługi, trzeba wydać więcej pieniędzy. Nagle brakuje pieniędzy dla hospicjum, dla różnych jednostek, na dializoterapię, a przecież nic w metodach leczenia się nie stało - nie poprawił się standard leczenia. Jaki będzie ogólny bilans, czy trzeba będzie podnieść stawkę na leczenie - okaże się dopiero po pierwszym podsumowaniu, które będzie miało sens najwcześniej po pierwszym kwartale.
- Czy protesty przeciwko reformie nie są przynajmniej w części następstwem tego, że naruszono interesy lobby ordynatorsko-profesorskiego?
- Nie sądzę. Akurat ta grupa lekarzy powinna najbardziej zyskać na reformie. Przecież zarobki w większym stopniu niż dziś mają zależeć od kwalifikacji. Niestety, reforma - nad czym należy ubolewać - w ogóle nie dotyczy funkcjonowania szarej strefy. Gdyby na przykład wprowadzono umiarkowane opłaty za niektóre świadczenia (usługi stomatologiczne, badania specjalistyczne, porady specjalistów) przy bezpłatnej opiece lekarza rodzinnego i ochronie najbiedniejszych oraz przewidziano możliwość ubezpieczeń dodatkowych, gdyby rozwinęła się prywatna sfera medycyny, można by mówić o organizowaniu również przepływu prywatnych pieniędzy, owych 40 proc. Tymczasem tak się nie stało. Rozwiano nadzieje na to, że będzie lepiej, i nie dotyczy to tysiąca profesorów, lecz 600 tys. pracowników służby zdrowia i milionów Polaków.
- Co by pan zalecał w obecnej sytuacji? Wstrzymać reformę?
- Tego już się zrobić nie da. Przede wszystkim zalecałbym rozwagę, niepodejmowanie pochopnych decyzji, aby nie mnożyć błędów. Ponadto należy skorygować te, które są najbardziej dokuczliwe. Na przykład zawiesiłbym na jakiś czas rozporządzenia dotyczące pracy pogotowia, aby wykorzystać ten czas na stworzenie systemu pomocy lekarskiej wieczorowej i nocnej. Trzeba także wprowadzić jawne zasady zawierania kontraktów. Dlaczego jeden szpital psychiatryczny dostaje 80 zł za dzień pobytu pacjenta, a inny - 110 zł? Należy również wyraźnie określić, czego może i powinien w nowym systemie oczekiwać pacjent. Na razie on właśnie jest najbardziej zagubiony. Nie może być też tak, że ordynator szpitala powiatowego - jak słyszałem - dzwoni do lekarza rodzinnego z prośbą o wydanie skierowania do kliniki dla jego pacjenta cierpiącego na białaczkę, bo zażądała tego kasa chorych. Takich "kwiatków" jest bardzo dużo i świadczą one o tym, że wprowadzającym reformę przede wszystkim zabrakło wyobraźni. Tak więc jest co naprawiać. Potrzeba energicznych działań rządu. Ich celem w najbliższych tygodniach i miesiącach powinno być przywrócenie zaufania Polaków do reformy i odbudowanie poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego.
Rozmawiali
Janusz Michalak
i Dorota Romanowska
Więcej możesz przeczytać w 8/1999 wydaniu tygodnika Wprost .
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.