Szybka pomoc

Na Zachodzie furorę robi chirurgia jednodniowa. W Stanach Zjednoczonych łóżko szpitalne w ciągu doby od przyjęcia opuszcza ok. 70 proc. pacjentów. W Polsce dotychczas sytuacja była diametralnie różna - chorzy spędzali w szpitalach najczęściej 10-14 dni. - Zmiany w polskim systemie lecznictwa wymusiła dopiero reforma w służbie zdrowia. Świadczeniodawcy muszą szukać rozwiązań, które pozwolą racjonalnie i efektywnie obniżyć koszty leczenia oraz zwiększyć dostępność i jakość usług. A chirurgia jednego dnia na pewno temu sprzyja - twierdzi Zbyszko Przybylski, dyrektor Szpitala Miejskiego we Wrześni.
Rozwój nowej chirurgii stał się możliwy dzięki postępowi technicznemu, diagnostycznemu i umiejętności lekarzy. Nowoczesne techniki laparoskopowe stosowane w zabiegach pozwalają na maksymalne ograniczenie pola operacyjnego. Dzięki temu zmniejsza się uszkodzenie tkanek, liczba zakażeń szpitalnych, a rany goją się szybciej. Dziś lekarze potrafią prowadzić anestezję sterowaną z bardzo krótkim okresem wybudzania i szybkim powrotem do pełnej sprawności. Aby jednak pacjent mógł być wypisany do domu w ciągu 24 godzin od operacji, musi ona być wykonana perfekcyjnie. - Powikłania chirurgiczne, takie jak ból czy krwawienie, a także spowodowane znieczuleniem, na przykład wymioty czy zatrzymanie moczu, muszą być wyeliminowane. W domu pacjent pozostawiony bez wsparcia medyka nie poradziłby sobie z takimi dolegliwościami - mówi dr Jerzy Jarosz z Centrum Onkologii w Warszawie.
Ten sposób leczenia najszybciej rozwija się w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. Amerykanie planują, że w 2005 r. operowanych tą metodą będzie ok. 85 proc. chorych. Już dziś w Niemczech z użyciem laparoskopów wykonuje się ponad 200 tys. zabiegów. Przystępując do operacji laparoskopowej, chirurg w celu powiększenia jamy brzusznej musi wprowadzić do niej pod odpowiednim ciśnieniem nieszkodliwy gaz. Tłoczony jest on przez igłę, którą wkłuwa się w okolice pępka. Gdy wnętrze brzucha jest odpowiednio wypełnione gazem, można do niego wprowadzić narzędzie operujące zwane troakarem. Składa się ono z metalowej osłonki z graniastym ostrzem w środku. W okolice pępka przez niewielkie, zwykle centymetrowe nacięcie w skórze wprowadza się laparoskop (przyrząd z układem soczewek wraz z podłączoną kamerą i źródłem zimnego światła), który umożliwia obserwację pola operacyjnego na monitorze.
Metody laparoskopowe stosowane są obecnie nie tylko do usuwania pęcherzyka żółciowego. W ten sposób operuje się już rutynowo przepukliny, wyrostek robaczkowy, a nawet zmiany nowotworowe. W wypadku tych ostatnich chirurg nie może dopuścić do rozsiewu nowych ognisk choroby. W tym celu usunięty guz wkładany jest w specjalny woreczek, a następnie wyjmowany przez jedno z nacięć, poprzez które wprowadzane są narzędzia operujące. Metodami laparoskopowymi wykonuje się też operacje ginekologiczne. Od niedawna dzięki tzw. staplerom możliwe jest ambulatoryjne wykonywanie zabiegów w obrębie jelit. W ten sposób operuje się między innymi hemoroidy. Urządzenie to pozwala bowiem na przeniesienie pola operacyjnego z kanału odbytu, który jest mocno unerwiony, do odbytnicy. Za pomocą staplera usuwa się chorą tkankę, a następnie zakłada szwy bez konieczności przerwania ciągłości tkanki zewnętrznej. Dzięki tej zmianie operacja nie wiąże się z silnymi dolegliwościami bólowymi, co pozwala zminimalizować podawanie środków przeciwbólowych. - Dla pacjentów często równie ważny jak zminimalizowanie bólu pooperacyjnego jest aspekt kosmetyczny. Zabieg wykonany metodą laparoskopową pozwala uniknąć nieestetycznych blizn, ma więc zdecydowaną przewagę nad operacją klasyczną - mówi dr Krzysztof Urbaniak z Centrum Medycznego Damiana. Równie istotne jak fachowo wykonany zabieg jest udane leczenie pooperacyjne. - W chirurgii ortopedycznej bardzo ważna jest pełna sprawność fizyczna i zawodowa pacjenta po operacji. A taka jest możliwa dopiero po rehabilitacji. W nowoczesnej klinice rehabilitacja może się zacząć w dniu operacji i trwać dużo krócej niż w wypadku zabiegów wykonywanych metodą klasyczną. Przykładem jest skomplikowana operacja więzadła krzyżowego przedniego, po której dawniej pacjent miał unieruchomioną nogę przez 12 tygodni, po czym proces rehabilitacji trwał 24 tygodnie. Po tego samego rodzaju operacji wykonanej metodą endoskopową ćwiczenia zaczynają się następnego dnia po zabiegu i trwają 6-8 tygodni - mówi dr Samer H. Tayara, specjalista rehabilitacji z Kliniki ENEL-MED. Poza tym jest to zabieg bezpieczniejszy, ponieważ nie wymaga otwarcia stawu kolanowego i nie naraża na infekcje. Wykonuje się go metodą artroskopową. Wyświetlany na monitorze obraz wnętrza stawu może zobaczyć również pacjent. Aby poprawić widoczność i zmniejszyć podrażnienie tkanek, na czas operacji staw wypełnia się roztworem soli fizjologicznej.
W Polsce chirurgia jednego dnia dotychczas intensywnie rozwijała się przede wszystkim w gabinetach i szpitalach prywatnych. Skrócenie pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym opłaca się bowiem zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi. - W obecnych czasach nikt nie jest zainteresowany długim pobytem na oddziale. Pacjentowi przestało się bowiem opłacać długo chorować. Początkowo dotyczyło to zwłaszcza osób dobrze zarabiających, które było stać na prywatne leczenie. Okazuje się, że oprócz względów ekonomicznych chory z szybkich zabiegów czerpie również korzyści medyczne - mówi dr Stanisław Markiewicz, dyrektor Departamentu Medycznego w Wielkopolskiej Kasie Chorych. - Krótki pobyt na oddziale minimalizuje bowiem ryzyko zakażeń opornymi bakteriami szpitalnymi, ponadto mniejsze uszkodzenie tkanek pozwala na szybszy powrót do aktywności. Równocześnie z tego sposobu leczenia korzyści czerpią lekarze. Pacjent po klasycznej operacji niejednokrotnie blokuje łóżko szpitalne przez 10-14 dni. - Chirurgia jednego dnia charakteryzuje się dużą wydolnością: po wykonaniu jednego zabiegu lekarz może przystąpić do kolejnego - mówi dr Jerzy Jarosz z Centrum Onkologii w Warszawie.
Skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu umożliwiła również szybka diagnostyka. Dzięki prywatnej medycynie stało się możliwe przeprowadzenie badań diagnostycznych niejednokrotnie w ciągu dnia, dotychczas zajmowało to 4-5 dni czy nawet dłużej. - Wykorzystując te doświadczenia, zaczęto organizować przy szpitalach oddziały szybkiej diagnostyki, gdzie pacjent przyjmowany jest na jeden dzień i w warunkach niemal ambulatoryjnych przechodzi wszystkie badania specjalistyczne. W Poznaniu funkcjonuje między innymi ośrodek szybkiej diagnostyki kardiologicznej - podsumowuje dr Markiewicz. Skoro prywatnie opłacało się operować w tym trybie, kasy chorych doszły do wniosku, że wiele zabiegów można przeprowadzać bez konieczności wielodniowego przebywania pacjenta na oddziale. Koszty leczenia są wtedy znacznie mniejsze. Wielkopolska Kasa Chorych przewiduje kontraktowanie ze szpitalami czterech rodzajów pobytu pacjentów w szpitalu. Pobyty do 24 godzin, służące obserwacji pacjenta, 24-godzinne, w czasie których przeprowadzana będzie chirurgia jednodniowa, czterodniowe oraz powyżej czterech dni, dla pacjentów wymagających skomplikowanego leczenia. - Chirurgia jednodniowa jest stosunkowo tania, dlatego zróżnicowanie długości czasu pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym staje się dla nas korzystne - tłumaczy Kamila Matuszczak-Obrębska z Wielkopolskiej Kasy Chorych. Nie wszyscy jednak są takiego samego zdania. Niektórzy lekarze sądzą, że kasom nie starczyłoby pieniędzy na tego typu operacje. - Staramy się maksymalnie skrócić czas pobytu chorych w szpitalu. Niestety, wymaga to zmiany całego systemu pracy. Jedną z przeszkód jest również sposób rozliczania się z kasą chorych - pobyt pacjentów w szpitalu do trzech dni opłacany jest inaczej niż hospitalizowanych dłużej - mówi prof. Antoni Krzeski z Kliniki i Katedry Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie. Wprowadzenie chirurgii jednego dnia w Polsce utrudnia dodatkowo to, że w wielu szpitalach brak systemu opieki nad pacjentem wypisanym do domu bezpośrednio po operacji przeprowadzonej w znieczuleniu ogólnym. - Niepubliczne szpitale, w których wykonuje się zabiegi w trybie jednodniowym, winny spełniać szczególne warunki nadzoru nad chorymi bezpośrednio po zabiegu. Zgodnie z przyjętymi zasadami, pacjenci po operacji w znieczuleniu ogólnym powinni pozostawać na sali pooperacyjnej pod nadzorem lekarzy. Wciąż nie jest to normą i nie wszystkie jednostki mogą zapewnić takie monitorowanie chorego - tłumaczy prof. Krzeski.
Krótki czas pobytu w szpitalu ważny jest dla kas chorych, szpitali oraz pacjentów. Ci ostatni, wybierając się na jakąkolwiek operację, zwracają również szczególną uwagę na okres rekonwalescencji, zwłaszcza w wypadku schorzeń ortopedycznych - chcą szybko odzyskać sprawność fizyczną. Niemniej jednak w wyborze techniki operacyjnej, a także podjęciu decyzji o długości pobytu pacjenta na oddziale decydujący głos powinien należeć do chirurga.