Stan przewlekły

W ubiegłym roku udzielono więcej porad specjalistycznych niż w latach przed wprowadzeniem reformy. Pacjenci coraz częściej się jednak skarżą, że mają ograniczony dostęp do tego typu świadczeń. W 2000 r. liczba usług specjalistycznych zakontraktowanych przez kasy chorych jest niższa niż w 1999 r. Brakuje pieniędzy. Nadal nie ma sprawnych mechanizmów pozwalających oceniać zasadność i efektywność tego typu porad.
Rok po wprowadzeniu reformy okazuje się, że najlepszą opieką są dziś otoczeni obłożnie chorzy, którzy trafiają do specjalistycznych ośrodków zamiast - jak to jest w krajach Europy Zachodniej - do placówek opiekuńczych. Z porady fachowca nie mogą zaś często skorzystać osoby naprawdę potrzebujące. - Ten szpital stał się lazaretem, w którym nie można prowadzić leczenia specjalistycznego. Reforma spowodowała, że musimy przyjmować chorych z całego Mazowsza, nawet nie kwalifikujących się do takiej terapii. Nieustannie cierpimy na brak miejsc. W początkowym etapie reformy mieliśmy kilka wolnych łóżek, dziś mamy dziesięć dostawek. Przebywają u nas pacjenci, którym wystarczyłaby pielęgniarka i - od czasu do czasu - lekarz. Mamy coraz więcej chorych w bardzo podeszłym wieku, którzy ukończyli 90 lat i którym możemy pomóc w niewielkim stopniu - mówi prof. Wacław Droszcz z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Pneumonologii Akademii Medycznej w Warszawie.
Podobnie jest w innych szpitalach cieszących się dobrą opinią wśród pacjentów. Próby zamknięcia źle funkcjonujących placówek uruchamiają jednak lawinę protestów. W słabych ośrodkach sztucznie mnożone są usługi medyczne, na przykład ortopedyczne. Pacjent często przychodził do specjalisty z ręką, która mogła być złamana lub zwichnięta, po to, by się dowiedzieć, że musi wykonać prześwietlenie bolącego miejsca. Drugi raz pojawiał się ze zdjęciem, ale nierzadko złym, zrobionym na przykład z nieodpowiedniej strony stawu. Ponownie udawał się więc na prześwietlenie. Dopiero wtedy specjalista mógł przystąpić do leczenia. Nierzadko podobną drogę pacjent musiał odbyć, gdy miał mieć zdjęty gips. Potrzebne było kolejne zdjęcie, pozwalające ocenić, czy wszystko jest w porządku. Specjalista wykazywał przed kasą chorych, że udzielił kilku porad medycznych, które sprowadzały się do wypisywania kolejnych skierowań.
W pewnych ośrodkach, przede wszystkim w tych, gdzie przyjmują zarówno specjaliści, jak i lekarze pierwszego kontaktu, za część usług kasy chorych płaciły podwójnie. Na przykład lekarz rodzinny rezygnował z prowadzenia kobiety, której ciąża prawidłowo się rozwijała, mimo że należy to do jego obowiązków, i zlecał to zadanie specjaliście. Pieniądze z kasy chorych dostawali obaj. - Dlatego w tym roku w pierwszej kolejności zawieraliśmy umowy ze specjalistami oferującymi kompleksową poradę. Trudno bowiem wyobrazić sobie ginekologa-specjalistę bez ultrasonografu czy ortopedę bez aparatu rentgenowskiego. Nie będziemy także dłużej tolerować niekompetencji niektórych lekarzy - zapewnia dr Józef Stępień, zastępca dyrektora Departamentu Medycznego w Mazowieckiej Regionalnej Kasie Chorych.
Brakuje także odpowiednich wytycznych, które pozwalałyby oddzielać przypadki trudne, wymagające konsultacji fachowca, od błahych. Osoby ciężko chore często nie mają zatem szansy na właściwą opiekę. W Klinice Pneumonologii Akademii Medycznej w Warszawie wykonuje się o 50 proc. mniej bronchoskopii, najczęściej przeprowadzanych w celu rozpoznania nowotworu płuca. Jakie będą tego konsekwencje? - Marnujemy nasze szanse i możliwości. Nie możemy wykorzystać sprzętu, jakim tu dysponujemy, i naszej wiedzy. Zajmujemy się teraz chorymi, którzy nie wymagają leczenia specjalistycznego, a powinni przebywać w ośrodkach opiekuńczych - mówi prof. Droszcz.
- W kilku naszych klinikach byliśmy zmuszeni pokoje trzyosobowe przerobić na czteroosobowe. To jednak nie wystarczyło. Musieliśmy zainstalować po 6-8 dostawek na korytarzu. Pacjenci nie tylko nie mają zapewnionego komfortu terapii. Niektórzy z nich trafiają do szpitali za późno. Niekiedy na poradę kardiologa trzeba czekać kilka tygodni. Tymczasem wczesny kontakt ze specjalistą, nawet jeśli okaże się on niepotrzebny, jest mniejszym złem dla pacjenta i budżetu służby zdrowia niż zwlekanie. Nie mam wątpliwości, że śmiertelność musi być teraz większa niż przed reformą - uważa prof. Jerzy Kuch z Katedry i Kliniki Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie.
- Warszawa od lat była traktowana jako centrum medyczne kraju z ośrodkami specjalistycznymi. Jeszcze w ubiegłym roku prawie co drugi pacjent leczący się w podległych nam placówkach pochodził spoza naszego województwa. Dziś takich chorych jest 10-20 proc. Pozostałe kasy nie chcą kupować w stolicy usług. Wolą zostawić pieniądze w swoim regionie. Ponadto Warszawa jest droga. Zdarza się, że jedna porada jest osiem razy droższa niż na prowincji - wyjaśnia dr Stępień. Ale pacjenci, mogąc dokonać wyboru lekarza, decydują się na porady wybitnego specjalisty. Nie kierują się względami ekonomicznymi. Uciekają zatem z małych ośrodków do dużych miast. - W tym roku zawarliśmy o 20-30 proc. więcej kontraktów ze specjalistami spoza Warszawy. W gorszej sytuacji znaleźli się zatem fachowcy ze stolicy. Postanowiliśmy jednak zawrzeć więcej umów ze specjalistami w terenie. Powinno to dać wymierne efekty ekonomiczne i zdrowotne - uważa dr Stępień. Ale niewielu fachowców chce na stałe opuścić Warszawę, choć konkurencja w tym mieście jest ogromna. Decydują się zatem na prowadzenie prywatnej praktyki w terenie. W samych Siedlcach jest dwanaście prywatnych gabinetów prowadzonych przez warszawskich specjalistów. Gdy stan zdrowia pacjenta znacznie się pogorszy, lekarz zabiera go do "swojego" szpitala w stolicy.
Trudno się jednak dziwić decyzjom chorych, jeśli mają wątpliwości dotyczące fachowości niektórych lekarzy. W Stanach Zjednoczonych w interesie medyków niższego szczebla leży odsyłanie do specjalisty. Gdy terapia trudnego schorzenia, której podjął się amator, nie przeniesie efektu, firma ubezpieczeniowa albo nie ubezpieczy go od odpowiedzialności zawodowej, albo znacznie podwyższy stawki. Lekarzowi nie opłaca się więc ryzykować. U nas niemal nic mu nie grozi.
- Coraz częściej zdarza się, że chory leczony jest albo do końca życia, albo zbyt długo poza szpitalami onkologicznymi. Cytostatyki, podstawowe leki w onkologii, są drogie, a ponadto nie są aż tak cudownymi środkami, by można je było bezkrytycznie zalecać. Decyzję o tym, jaki preparat zastosować, powinien podjąć fachowiec. Konsekwencją nadmiernej wiary we własne możliwości jest wzrost liczby tzw. pacjentów wtórnych. W onkologii stanowią średnio 12 proc. Ostatnio zdarza się jednak, że co czwarty trafiający do nas chory ma mniejsze szanse na wyleczenie tylko dlatego, iż za późno trafił do specjalisty. Z powodu takich decyzji cierpią pacjenci oraz budżet. Każda wtórna terapia wiąże się bowiem z wyższymi kosztami - mówi prof. Marek Nowacki, dyrektor Centrum Onkologii, wieloletni krajowy specjalista ds. onkologii. Zapytany, dlaczego niefachowcy podejmują się tak trudnego leczenia, odpowiada, że wszyscy rzucili się na procedury wysokospecjalistyczne, finansowane z budżetu Ministerstwa Zdrowia. Miały być parasolem ochronnym w okresie przejściowym, dając szansę na wyzdrowienie tym pacjentom, których kuracja wymaga największych nakładów. Po roku okazuje się, że ten wspaniały przepis jest nadużywany. Każdemu wydaje się, że umie leczyć nowotwory złośliwe. Już wkrótce przekonamy się, czy mieli rację.
- Zaobserwowaliśmy, że gwałtownie spadła liczba chorych leczonych w ośrodku terapii ostrych stanów astmy oskrzelowej. Przed wejściem w życie reformy przyjmowaliśmy 80 pacjentów rocznie. W ubiegłym roku było ich dziesięciu. Być może część z nich nie wymaga już naszej pomocy. Od kilku lat szkolimy bowiem lekarzy i chorych. Tak więc prawdopodobnie z niektórymi problemami mogą sobie sami poradzić. Jestem jednak przekonany, że część chorych musi zostać w zwykłych ośrodkach, gdzie pracują medycy bez odpowiednich kwalifikacji. Tymczasem opracowania wykonywane na całym świecie wskazują, że leczenie astmy oskrzelowej poza specjalistycznymi placówkami może się źle skończyć dla pacjenta. Nawet w Wielkiej Brytanii, gdzie opieka zdrowotna utrzymana jest na wysokim poziomie, 20 proc. lekarzy pierwszego kontaktu popełnia podstawowe błędy, nie podając na przykład właściwych leków (między innymi sterydów) chorym w stanie astmatycznym, zagrażającym życiu - przypomina prof. Droszcz.
Zapewne wielu specjalistów nie skarżyłoby się na nadmiar pacjentów, gdyby na ich leczenie dostawali dodatkowe pieniądze. - Czujemy się oszukani. Daliśmy się nabrać szumnym hasłom towarzyszącym reformie. Zapowiadano, że chory sam będzie mógł wybrać lekarza, a za pacjentem miały iść pieniądze. Po roku od wprowadzenia reformy okazuje się, że lepiej przyjąć tylko ustaloną z kasami liczbę chorych. Nic ponad kontrakty. Gdybyśmy się jednak zastosowali do umów, moglibyśmy zamknąć szpital już w połowie lipca. Nie zrobiliśmy tego. Dziś między nami a pielęgniarkami, które od kwietnia 1998 r. nie dostały podwyżek, toczy się spór zbiorowy. Brakuje nam 5 mln zł na serwisowanie sprzętu, bez którego nowoczesna onkologia nie może się obejść. Tymczasem zapotrzebowanie na leczenie onkologiczne jest tak duże, że na pewne zabiegi trzeba czekać kilka tygodni. Budżet, jakim dysponujemy, nie daje nam szansy na rozwój. A wiadomo, że liczba chorujących na nowotwory będzie rosła - mówi prof. Nowacki.
Optymizm wykazują jedynie przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia. W sprawozdaniu pełnomocnika rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, obejmującego pierwsze półrocze ubiegłego roku, czytamy, że "na 1999 r. w poradniach zakontraktowano ok. 60 mln porad specjalistycznych, nie licząc stomatologii, badań diagnostycznych, zabiegów i innych rodzajów usług zdrowotnych udzielanych ambulatoryjnie. W 1997 r. udzielono 55,7 mln porad specjalistycznych oraz 4,3 mln specjalistycznych porad stomatologicznych. Dane z pierwszego półrocza 1999 r. wskazują na wyraźny wzrost liczby porad specjalistycznych, co nie potwierdza potocznego poglądu o ograniczeniu dostępu do tych świadczeń".