Jak duży problem stanowią obecnie zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży?
Ryzyko, że w ciągu życia wystąpią u nas jakieś zaburzenia psychiczne czy uzależnienie, wynosi ok. 50 proc. W wieku rozwojowym problemy emocjonalne, które wymagają uwagi klinicystów, ma co trzeci młody człowiek, a co dziesiąty wymaga leczenia. Po roku 1989 obserwujemy narastanie częstości właściwie wszystkich zaburzeń psychicznych rozpoznawanych u dzieci i młodzieży. Najbardziej znaczący wzrost obserwujemy w wypadku zaburzeń lękowo-depresyjnych, uzależnień. Wśród dziewcząt są to zaburzenia odżywiania – anoreksja i bulimia psychiczna. O ile w roku 1988 w naszej Klinice skonsultowaliśmy trzy pierwszorazowe przypadki anoreksji psychicznej, to obecnie są to średnio dwa nowe przypadki zaburzeń odżywiania tygodniowo.
Jakie zaburzenia występują najczęściej?
Zaburzenia lękowo-depresyjne i zaburzenia zachowania u obu płci, zaburzenia odżywiania u dziewcząt. Nowym zjawiskiem są uzależnienia od mediów. W ostatnich latach przeżywamy epidemię samouszkodzeń, zwłaszcza wśród dziewcząt w wieku 12-15 lat. Używanie alkoholu, nielegalnych substancji psychoaktywnych to problem, który narastał wśród chłopców do końca lat 90. W XXI wieku dotyczy on coraz częściej dziewcząt. Specyficznym dla Polski wyzwaniem klinicznym jest olbrzymie rozpowszechnienie dopalaczy. Szacuje się, że średnio co tydzień na rynek wchodzą dwie-trzy nowe substancje psychoaktywne, o których niewiele wiemy. Nie znamy też ich skutków działania. Zdarza się, że dzieci są bliskie zgonu lub umierają po spożyciu jednej tylko dawki narkotyku np. wypaleniu skręta z syntetyczna marihuaną.
Nadal niestety obserwujemy wysokie wskaźniki śmiertelności z powodu prób samobójczych. Samobójstwa są po wypadkach drugą przyczyną zgonów wśród młodzieży. Warto podkreślić, że pod określeniem „wypadku” dziecka czy nastolatka często ukrywają się intencje samobójcze. Ważnym problem klinicznym u młodszych dzieci, który wiąże się z coraz większymi wymaganiami edukacyjnymi, jest nadpobudliwość psychoruchowa i nawarstwiające się na nią zaburzenia opozycyjno-buntownicze.
Czy rośnie liczba samobójstw?
Samobójstwa stanowią coraz częstszą przyczynę zgonów wśród dzieci i młodzieży. Coraz młodsze, nawet 7-9 letnie, dzieci mają myśli, tendencje samobójcze i podejmują próby samobójcze. Próby samobójcze dzieci są z reguły niczym niezapowiedziane. Często dzieci używają drastycznych, skutecznych metod, takich jak rzucenie się pod pociąg, samochód, powieszenie czy skok z dużej wysokości. Częstość udanych samobójstw utrzymuje się na podobnym poziomie, ale rośnie liczba podejmowanych prób samobójczych.
W jaki sposób tłumaczy się wzrost zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży po roku 1989?
Wolność daje wiele możliwości, ale też niesie za sobą istotne niebezpieczeństwa. W krótkim okresie przyszło nam przyjąć normy i zasady świata zachodniego oraz uczestniczyć w dynamicznie przebiegającym procesie modernizacji zachodzącym w zachodnim kręgu kulturowym.
Jakie zmiany konkretnie spowodowały wzrost częstości zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży?
Wymienia się tutaj: powszechny kryzys rodziny jako instytucji, największą w historii nowożytnej Europy emigrację z Polski, skutkującą znaczącym wzrostem liczby dzieci wychowywanych przez jednego rodzica, dziadków czy instytucje opiekuńcze. Szacuje się, że po 2004 r. wyemigrowało z Polski ok. 2 mln obywateli. Specyfiką Polskiej emigracji zarobkowej jest to, że często nie wyjeżdża z kraju cała rodzina, a tylko czasowo ojciec lub matka albo obydwoje rodzice, którzy zostawiają dzieci pod opieką - czasami pozorną - innych członków rodziny. Największe znaczenie ma tu chyba kryzys rodziny. Są one coraz mniej stabilne, funkcjonują w ustawicznym kryzysie albo się rozpadają.
W dużych nowozelandzkich badaniach obejmujących ponad tysiąc dzieci z jednego miasteczka, obserwowanych przez 21 lat, poszukiwano czynników ryzyka rozwoju zaburzeń psychicznych. Okazało się, że ryzyko ich rozwoju u dzieci w rodzinach w znaczącym kryzysie było ponad sto razy większe niż w tych najlepiej funkcjonujących.
Chciałbym być dobrze zrozumiany. Nie chodzi tutaj o oskarżanie rodziców o wywoływanie zaburzeń psychicznych u dzieci. To jest raczej pytanie, co zrobić, by wesprzeć tych najbardziej potrzebujących pomocy. Sensu nie ma chyba powrót do „starych dobrych czasów” - raczej poszukiwanie nowych rozwiązań i nowych dróg.
Inną istotną zmianą istotną w kontekście narastającej psychopatologii jest wycofanie się państwa z funkcji opiekuńczej czy koordynującej całość oddziaływań leczniczych czy profilaktycznych. Profilaktyka zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży ma obecnie charakter doraźny, akcyjny, niekoordynowany.
Wymienił pan rosnący problem samouszkodzeń ciała…
Kilkanaście lat temu samookaleczenia były incydentalne, ograniczone do grup subkulturowych. A teraz są powszechne, zwłaszcza wśród młodych dziewcząt.
Dlaczego dzieci się tną?
W świecie, w którym ciało jest tak ważne, zwłaszcza dla dziewcząt, niszczenie ciała staje się nośnym i spektakularnym wyrazem wewnętrznych napięć i konfliktów. Samouszkodzenia są też sposobem radzenia sobie z trudnymi relacjami interpersonalnymi. Tnące się nastolatki nie potrafią w inny sposób wyrazić swoich emocji czy poradzić sobie z nimi jak poprzez zadanie sobie bólu, widok krwi. Jedna z nastoletnich uczennic dobrego krakowskiego liceum powiedziała mi w rozmowie, że nie zna dziewczynki, która by się nie otarła o jedną z trzech rzeczy: samookaleczenia, zaburzenia jedzenia czy narkotyki lub dopalacze. To smutny obraz współczesnych czasów.
Mam wrażenie, że dzieci są przebodźcowane z powodu powszechnego dostępu do telewizji, internetu, nieustannego korzystania z komórek…
Są.Rośnie problem uzależnienia od nowych mediów, internetu, telefonów komórkowych. Dzieci uzależniają się od gier w internecie, hazardu, pornografii. Problemem są tu też treści, z którymi można się zapoznać, osoby, które można poznać. Młodzi ludzie z internetu czerpią informacje na temat nielegalnych substancji psychoaktywnych, dowiadują się, skąd je pozyskać oraz jak legalne leki przerobić na narkotyk. W internecie można znaleźć instrukcję, jak się skutecznie zabić. Do tego dochodzi cyberprzemoc (cyberbullying) – jednorazowy złośliwy, agresywny wpis może trwać wiele miesięcy i lat, być cytowany i kopiowany. Właściwie prawie każdy akt agresji w internecie nosi znamiona nękania.
Jakie skutki niesie ze sobą nieograniczone korzystanie z internetu, w tym przez coraz młodsze dzieci?
Takie dzieci mają mniejsze kompetencje społeczne, większą trudność w rozpoznawaniu emocji innych ludzi i wyrażaniu własnych emocji. Trzeba tu też wspomnieć o większym ryzyku nowotworów ośrodkowego układu nerwowego związanym z częstym przebywaniem w polu elektromagnetycznym. Rozwijający się mózg jest dużo bardziej narażony na takie ryzyko niż mózg dorosłego człowieka.
Ryzyko, które niesie rozwój cywilizacji i przemiany społeczne, to jedno, a ograniczony dostęp do psychiatrów czy terapeutów to drugie.
Psychiatria wieku rozwojowego od lat znajduje się w zapaści związanej z tym, że stosunkowo niewielu młodych lekarzy chce się specjalizować w tej dziedzinie medycyny. Psychiatria dziecięca to specjalizacja niezwykle obciążająca emocjonalnie, do tego wiąże się z ograniczonymi gratyfikacjami – niskim szacunkiem społecznym i samego środowiska medycznego. Od lat 90. mamy podobne zasoby, jeśli chodzi o liczbę psychiatrów, ośrodków zajmujących się leczeniem, podczas gdy liczba potrzebujących rośnie w postępie logarytmicznym.
Jak jest szansa na poprawę tej sytuacji?
Od kilku miesięcy trwają koordynowane przez Ministerstwo Zdrowia prace nad reformą psychiatrii wieku rozwojowego, które są związane z wdrożeniem Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. W projektach reformy dążymy do zdefiniowania zasad współpracy pomiędzy wszystkimi instytucjami, które zajmują się dziećmi z problemami psychicznymi. Reforma zakłada ścisłą współpracę między służbą zdrowia, pomocą społeczną, edukacją oraz instytucjami powoływanymi przez Ministerstwo Sprawiedliwości, takimi jak placówki socjoterapeutyczne czy wychowawcze. Założenie jest takie, że dziecko, które ma problemy emocjonalne, powinno uzyskać pomoc w miejscu, w którym się uczy bądź przebywa. Natomiast jeśli przeżywa poważniejsze problemy psychiczne, będzie kierowane do lekarza psychiatry. Ma powstać zupełnie nowy zawód - terapeuta środowiskowy dzieci i młodzieży. Taka osoba miałaby wspierać dzieci w procesie rozwoju w rodzinach, szkołach i ośrodkach wychowawczych oraz socjoterapeutycznych.
W myśl założeń reformy psychiatra będzie angażowany dopiero wtedy, gdy inne formy pomocy okażą się niewystarczające. Leczenie zaburzeń psychicznych i profilaktyka w okresie rozwojowym są niezwykle istotne, ponieważ mogą wpłynąć na całe życie młodego człowieka, zapobiegając odkształceniu jego ścieżki rozwoju.
Proszę o przykład.
Jeśli pierwszy kontakt z alkoholem nastąpił w 14. roku życia, to osoba taka jest wielokrotnie bardziej narażona na ryzyko alkoholizmu w 40. roku życia, niż ten, kto sięgnął po alkohol po 18. roku życia. Zapobieganie pozornie niewinnym eksperymentom z alkoholem ma swoje istotne odległe korzyści.
Dzieci nie radzą sobie z natłokiem bodźców, bo rodzice nie radzą sobie w roli rodziców.
Nie uzyskują adekwatnej pomocy w tym czasem najważniejszym, a często najtrudniejszym, zadaniu życiowym. W wielu krajach rodzice mogą otrzymać wsparcie już właściwie w okresie ciąży, zanim dziecko przyjdzie na świat. Tak, współczesna profilaktyka powinna zaczynać się nawet przed urodzeniem dziecka. Wsparcie budowania więzi z dzieckiem w pierwszych miesiącach życia powinno być oferowane wszystkim tym, którzy mają trudności w zaakceptowaniu i przeżywaniu swojego macierzyństwa czy ojcostwa.
Konsultując nastolatków z poważnymi problemami psychicznymi bardzo często mam wrażenie, że pomoc im i ich rodzicom powinna zostać zaoferowana wiele lat wcześniej.
Obecnie rodzice często szukają pomocy przede wszystkim u psychiatry, a nie jest to łatwe, bo psychiatrów dziecięcych jest mało.
Owszem. Coraz więcej osób ma w trudności w dotarciu do psychiatry dziecięco-młodzieżowego. I nie chodzi tu tylko o instytucje działające w ramach NFZ. Ostatnio brakuje nawet terminów w gabinetach prywatnych. To pokazuje rosnące zapotrzebowanie na tę formę pomocy. Psychiatrów dziecięcych jest w Polsce ok. 430. Większość z nich w wieku bliższym niż dalszym emerytury. Od lat nie udaje się zapełnić wszystkich dostępnych miejsc specjalizacyjnych. Niektórzy lekarze podejmują tę specjalizację, ale ją przerywają. Odchodzą, bo uznają ją za zbyt trudną, zbyt obciążającą emocjonalnie. Proszę sobie wyobrazić taki tydzień pracy, w którym rozmawia się z kilkunastoma chcącymi się zabić nastolatkami. Z kilkunastu konsultowanych potencjalnych samobójców do szpitala można przyjąć tylko jednego-dwóch, bo brakuje miejsc. W całej Polsce. Cześć rezydentów od razu myśli o emigracji. Inni o pracy wyłącznie w sektorze prywatnym. Tam łatwiej, można wybierać mniej problematycznych pacjentów. Próby reformy psychiatrii wieku rozwojowego mają się nie opierać na iluzji, że będzie więcej psychiatrów wieku rozwojowego, ale na tym, że korzystać będziemy ze wsparcia innych grup zawodowych, które muszą podnieść swoje kompetencje, odpowiednio się wyszkolić. W wypadku większości zaburzeń wieku rozwojowego metodą z wyboru, a więc pierwszą i najważniejszą, jest psychoterapia. Leki są konieczne od początku tylko w wypadku psychoz, które są rzadkie u dzieci i młodzieży, w ciężkich depresjach z myślami samobójczymi, nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD). W wypadku wszystkich innych problemów leczenie powinno się zaczynać od psychoterapii oraz terapii rodzin.
Czy psychiatrzy nie nadużywają ordynowania leków?
Tak jak wspomniałem, w psychiatrii wieku rozwojowego wskazania do farmakoterapii jako metody z wyboru są ograniczone. Niestety często mamy do czynienia z sytuacją, kiedy psychiatra nie ma możliwości szybkiego wdrożenia psychoterapii i terapii rodzin. Czasami czeka się na nią pół roku. To powoduje, że leki przepisywane są trochę z bezradności albo po to, żeby wesprzeć młodego człowieka do czasu, kiedy będzie mógł uzyskać efektywniejszą pomoc pod postacią psychoterapii.
Psychiatria dziecięca jest od lat znacząco niedofinansowana.
I w związku z tym musimy się mierzyć z takimi absurdami, jak ten, że terapia rodzin jest wyceniona w sposób, który powoduje, że jest ona dla instytucji finansowanych przez NFZ kompletnie nieopłacalna. Na szczęście ma się to w najbliższym czasie zmienić. Terapia rodzin to sposób leczenia, który powinien być dominujący w psychiatrii wieku rozwojowego, tymczasem stanowi ona zaledwie 3 proc. wszystkich finansowanych przez NFZ oddziaływań terapeutycznych. Inny absurd to brak sposobu na opłacenie przez NFZ rozmowy z rodzicami dziecka bez jego obecności.
Przez lata psychiatria wieku rozwojowego była niedoceniana i niedofinansowana. Obecne działania zmierzają do tego, żeby pełnym głosem jednoznacznie mówić o znaczeniu zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Również o jego odległych skutkach dla zdrowia psychicznego osób dorosłych.
Jak odróżnić depresję od innych problemów psychicznych?
Depresja jest pojęciem, które zrobiło ogromną karierę, w tym medialną. Mianem depresji często określamy dzisiaj inne stany czy zaburzenia psychiczne. W wypadku dzieci i młodzieży możemy mieć do czynienia z tzw. dużą depresją, która jest takim samym zaburzeniem jak u osób dorosłych. W takiej dużej depresji ważnymi czynnikami sprawczymi powstawania objawów są zachodzące w mózgu i być może w całym organizmie zmiany biochemiczne. Tutaj mają zastosowanie leki przeciwdepresyjne.
Ale mianem depresji określa się też reakcję na wyzwania rozwojowe, trudy dojrzewania czy na różnego rodzaju stresujące wydarzenia życiowe. Depresja może być pewną cechą charakterologiczną tworzącej się osobowości dziecka. Mianem depresji mogą być określane inne stany psychopatologiczne, jak np. poczucie pustki pojawiające się w okresie nastoletniości i będące znakiem formującej się nieprawidłowej osobowości, np. narcystycznej. Warto dodać, że w wieku rozwojowym stosunkowo często mamy do czynienia z „depresją”, która przywdziewa maski – braku energii, bólów głowy, dolegliwości gastrycznych czy zaburzeń zachowania albo jadłowstrętu psychicznego.
Pojęcie depresji wymaga w okresie rozwojowym pewnej uważności i ostrożności w jego używaniu. Czasami pewne objawy możemy nadinterpretować jako depresyjne, a czasami możemy nie dostrzegać depresji pod maską innych zaburzeń. Kiedy więc mówimy: depresja dzieci i młodzieży, to możemy mieć do czynienia z kilkoma bardzo różniącymi się od siebie obrazami klinicznymi, czynnikami sprawczymi czy sposobami leczenia.
Jak możemy chronić dzieci, zapobiegać ich problemom emocjonalnym?
Według profesora Antoniego Kępińskiego, ojca polskiej psychiatrii humanistycznej, są trzy najtrudniejsze okresy w życiu człowieka: okres dojrzewania, ciąża i połóg oraz starzenie się. Okres dojrzewania to nie jest jakiś powierzchowny kryzys, tylko głęboki kryzys psychiczny, o którym kiedyś napisano, że to „czas małej śmierci”, kiedy unicestwieniu ulega nasze dzieciństwo, omnipotencja, poczucie omnipotencji naszych rodziców. W ciągu kilkunastu, kilkudziesięciu miesięcy stajemy się w wymiarze biologicznym, psychologicznym, społecznym i rodzinnym kimś zupełnie innym. To bardzo trudne. Dla dziecka i dla rodziny.
Najważniejsze są więź i rozmowa. Utrzymywanie relacji, mimo że dziecko zaczyna dojrzewać. Ale by ją zachować, trzeba ją wcześniej zawiązać. Rozmowa nie może zaczynać się w adolescencji – powinna być od okresu dzieciństwa w niej kontynuowana.