Pierwsze kraje zaczynają szczepić przeciw COVID-19. W wyścigu: lek czy szczepionka wydaje się, że wygrały szczepionki. Dlaczego łatwiej było stworzyć szczepionkę niż lek?
Nie zgodzę się z twierdzeniem, że „pierwsze są szczepionki”. Jeszcze nie mamy zgody najważniejszych agend lekowych na ich dystrybucję, a już pod koniec listopada – jako pierwsze – zarejestrowano w końcu przyczynowe leki. To pierwsze w historii specyficzne leki anty-SARS-CoV-2, przeciwciała monoklonalne wiążące po podaniu białko S wirusa. Pierwszy z nich (bamlaniwimab) można podawać dożylnie u każdej osoby powyżej 12. roku życia, jeżeli ma ryzyko progresji do ciężkiego COVID-19. Drugi lek (mieszanina dwóch przeciwciał: kasiriwimabu i imdewimabu) został zarejestrowany kilka dni później, dwa następne przeciwciała są już w kolejce do rejestracji. Mieszanina kasiriwimabu i imdewimabu stała się z resztą sławna już wcześniej, gdy podano ją (bez rejestracji, poza badaniami klinicznymi) prezydentowi Trumpowi, kiedy zakaził się SARS-CoV-2. Na stworzenie tych pierwszych przyczynowych leków poszły nie mniejsze pieniądze niż na supernowoczesne szczepionki, obecnie rejestrowane.
Wydaje się jednak, że faktycznie „wygra” szczepionka ¬ w tym sensie, że jest relatywnie tania, powszechna, nie ma istotnych przeciwwskazań do jej przyjmowania. Leki, o których mówię, będą zdecydowanie droższe.
Polacy są bardzo podzieleni, jeśli chodzi o stosunek do epidemii COVID-19. Wiele osób wciąż uważa, że obostrzenia (środki ostrożności, restrykcje) są zbyt duże w stosunku do realnego zagrożenia.
Nie dziwię się, że Polacy są bardzo podzieleni. Zacznijmy od pierwszych miesięcy pandemii, gdy kandydat na prezydenta publicznie oznajmił, że „nie zaszczepi się na grypę, bo nie”. To samo słyszę dzisiaj od pacjentów, także w kontekście szczepień na COVID-19. Jak wierzyć w realne zagrożenie, skoro wciąż nie jest wyjaśniona kwestia zakupów respiratorów od handlarzy bronią, maseczek od znajomych instruktorów narciarskich itp. Wiele decyzji podejmowanych później w chaosie przez rządzących kompromitowało politykę zdrowotną i niestety poskutkowało brakiem zaufania do ekspertów, naukowców i wszystkich, wypowiadających się na temat COVID-19.
Zapłacimy za to wysoką cenę chociażby w postaci odsetka osób, które nie będą się chciały zaszczepić.
Ale trudno się dziwić, skoro najpierw zamyka się lasy, potem siłownie, kluby fitness i baseny, ale otwiera galerie handlowe. Policja wręcza mandaty spacerującym w grupach w maseczkach, ale nie reaguje, gdy minister sprawiedliwości, minister obrony narodowej i inni działacze partii rządzącej bez maseczek, na zgromadzeniu kilkuset osób stłoczonych w zamkniętym pomieszczeniu, adorują dyrektora Rydzyka z okazji rocznicy powstania Radia Maryja. Zamyka się stoki narciarskie, aby je szybko otworzyć następnego dnia po telefonie urzędującego prezydenta. Zaskakuje się z dnia na dzień decyzją o zamknięciu cmentarzy 1 listopada, żeby następnego dnia ogłosić interwencyjny skup chryzantem. Przecież takich scenariuszy filmowych w PRL nie powstydziłby się Bareja! Czy można się dziwić, że Polacy są podzielni, jeżeli chodzi o stosunek do epidemii COVID-19 i jej realnych zagrożeń?
Czytaj też:
Szczepionki przeciw COVID-19 mogą zmienić DNA? Ekspert tłumaczy
Dziś w większym stopniu zabija COVID czy stan polskiej ochrony zdrowia? Przez to, że przez niedostateczną opiekę w domu pacjenci zbyt późno trafiają do szpitala i w wielu przypadkach nie mają szans na zastosowanie nawet tych terapii, jakimi dziś dysponujemy?
To prawda, że ten drugi efekt może w większym stopniu odpowiadać za bardzo istotnie zwiększoną śmiertelność Polaków w X-XI tego roku, w porównaniu danymi X-XI uśrednionymi z poprzednich dziesięciu lat! Zabija ich paraliż polskiej ochrony zdrowia, która cały czas się kurczy. Ogłaszane na propagandowych rządowych konferencjach kolejne „wolne łóżka dla COVID-19” nie biorą się znikąd: są z przekształcanych oddziałów, szpitali, łóżek zabieranych chorym na inne choroby.
Problemem jest zapaść ochrony zdrowia, brak miejsc szpitalnych, brak koncepcji, fatalne zarządzanie, paraliż pogotowia, które na czas nie jest w stanie przywieźć chorego do szpitala, czy wreszcie kuriozalne propozycje jak związana z projektowaniem szczepień przeciwko COVID-19.
Przerzucenie zaszczepienia milionów chorych na lekarzy rodzinnych, bo nie ma się innego pomysłu, spowoduje, że system ochrony zdrowia stanie się jeszcze bardziej niewydolny.
Chętni do prowadzenia szczepień sami mają się zgłaszać. A kto, według pana, powinien szczepić?
Niemcy tworzą centra szczepień na terenie dawnych lotnisk, targów i aren. Idea przerabiania do tego celu hal targowych, nieczynnych terminali, stadionów i sal gimnastycznych ma na celu przede wszystkim nieblokowanie przychodni i szpitali. Pracować w nich będą kontraktowo przeszkoleni lekarze i pielęgniarki, bardzo dobrze opłacani. Również Hiszpanie stawiają na mobilne punkty szczepień. Wielu ekspertów uważa, że łatwiej byłoby bazować np. na sieci punktów pobrań czy stacji krwiodawstwa, zwłaszcza wyposażonych w lodówki niskotemperaturowe. Jest jeszcze czas, aby przeszkolić szczepiących, zapewnić im dodatkowe punkty szczepień, skorzystać z absolwentów innych studiów medycznych i paramedycznych, nie tylko lekarzy i pielęgniarek.
W końcu, w kraju o tak fatalnej sytuacji kadrowej, jeśli chodzi o lekarzy i pielęgniarki jak Polska, można by było dokonać odważnego kroku i włączyć w akcję szczepień farmaceutów i punkty apteczne.
Działa ich w Polsce 12 tysięcy. Tak od dawna szczepi się przeciwko grypie w wielu cywilizowanych krajach świata. W końcu urzeczywistnilibyśmy ideę „opieki farmaceutycznej” – mówił o tym zresztą marszałek Senatu prof. Tomasz Grodzki. Jednak do tego trzeba mieć wizję i umiejętności zarządzania w sytuacji kryzysowej.
Czytaj też:
Jak działa szczepionka przeciw COVID-19? Immunolog wyjaśnia
Wraz z grupą ponad 50 lekarzy napisał pan książkę „Koronawirus SARS-CoV-2. Zagrożenie dla współczesnego świata”. Jakie dziś, po prawie roku trwania epidemii, są te największe zagrożenia?
Do napisania naszego podręcznika zaprosiliśmy m.in.: pulmonologów, kardiologów, hipertensjologów, diabetologów, nefrologów, onkologów, gastroenterologów, ginekologów, reumatologów, laryngologów, okulistów, dermatologów, pediatrów, neurologów, stomatologów, endokrynologów, specjalistów medycyny ratunkowej. Bo COVID-19 odcisnął piętno na każdej z naszych dyscyplin. Każdy z nas zaczął być „specjalistą od COVID-19” w swojej dziedzinie.
Ta książka to podręcznik: do studentów, pracowników ochrony zdrowia, wszystkich innych, chcących rozszerzyć swoją wiedzę o wirusie SARS-CoV-2 oraz chorobie COVID-19.
O zagrożeniach dla świata mogę wypowiedzieć się jedynie w aspektach medycznych, pomijając sferę ekonomiczno-społeczną. Z punktu widzenia medycyny mamy do czynienia z pandemią, która opanowała świat, błyskawicznie się rozsiewa. Chociaż zakażenie nie jest aż tak śmiertelne (oceniamy obecnie śmiertelność na <1.5%), jest jednak bardzo zakaźne, doprowadza do bardzo istotnego wzrostu zachorowań i potrzeby hospitalizacji. A to z kolei daje jeszcze większe zagrożenie – paraliż systemu ochrony zdrowia (zwłaszcza w krajach od lat słabo finansujących zdrowie), ograniczenie dostępności do leczenia innych chorób i bardzo istotny wzrost śmiertelności ogólnej. Widzimy to w Polsce od października tego roku.
Wspominał pan, że są już leki przyczynowe na COVID-19, jednak w trakcie ponad 9 miesięcy trwania epidemii były duże nadzieje związane z takimi lekami, jak chlorochina, remdesiwir, toculizumab, a potem te nadzieje upadały. Wciąż nie potrafimy tej choroby wyleczyć.
To nie jest tak, te leki nadal są stowowane. Remdesiwir ma nadal zarówno europejską, jak i amerykańską rejestrację w COVID-19, ujęty jest w wytycznych postępowania w Polsce i nie wydaje się, żeby miało to się zmienić. Zamieszanie z tym lekiem i negatywna rekomendacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest powszechnie krytykowana, bo oparta została na dużym badaniu klinicznym, w którym lek podawano wszystkim, bez względu na fazę choroby i prowadzono je, mówiąc w uproszczeniu, w niezadawalających warunkach metodologicznych (problem tzw. braku zaślepienia próby). Remdesiwir powinien być podawany w tzw. drugiej fazie choroby (zwykle pierwszy tydzień, pełne objawy związane z namnażaniem wirusa, osoby hospitalizowane). Wskazanie to ustalono na podstawie wzorcowego badania klinicznego z zachowaniem tzw. podwójnego zaślepienia. Wykazano, że podanie leku zmniejszało czas hospitalizacji, powodowało szybszy powrót do zdrowia, trend do zmniejszenia śmiertelności. W tym samym stadium choroby nadal mamy wskazania do podawania osocza ozdrowieńców. Jeśli chodzi o tocilizumab, to jest wręcz rejestrowana coraz większa liczba podobnych leków ograniczających tzw. burzę cytokinową w 3. fazie choroby, takich jak od listopada 2020 – baricitinib oraz w niektórych krajach – itolizumab. Jeśli chodzi o chlorochinę, to była ona zarejestrowana do pomocniczego stosowania w COVID-19 w Polsce przez 7 miesięcy (od marca do października 2020). Rzeczywiście, aktualne badania kliniczne nie potwierdzają korzyści ze stosowania leków przeciwmalarycznych w łagodnej postaci COVID-19, ale znowu mamy do nich wiele zastrzeżeń. Badania były z resztą rozczarowujące głównie nie dla chlorochiny, ale dla jej pochodnej – hydroksychlorochiny. Nadal wierzę, że trzeba kontynuować badania z innymi lekami przeciwmalarycznymi. Z resztą, nota bene, w tych rejonach świata, gdzie masowo przyjmuje się profilaktycznie leki antymalaryczne, mamy najmniej raportowanych zakażeń SARS-CoV-2. Wymaga to zatem dalszych badań.
Niedawno pojawiły się sugestie, że lekami, które mogłyby być skuteczne na pierwszym etapie choroby, są leki działające na układ nerwowy, takie jak amantadyna czy leki przeciwdepresyjne.
Odróżnijmy „sugestie” od „faktów naukowych”.
Ani amantadyna, ani niektóre z leków przeciwdepresyjnych nie mają aktualnie kontrolowanych badań w populacji osób zakażonych SARS-CoV-2.
Nie prowadzi się takich badań na szeroką skalę, leki te mają wiele działań niepożądanych, które nie pozwalają ich stosować w tym wskazaniu. Amantadyna ma łagodne działanie przeciwwirusowe, ale tylko na grypę typu A, a leki przeciwdepresyjne być może w mechanizmach serotoninowych korzystnie oddziałują na niektóre powikłania zakażenia SARS-CoV-2, ale to za mało, aby rozpowszechniać takie „fake newsy” czy promować stosowanie tych leków w COVID-19 bez szerszych badań.
Czytaj też:
Sondaż. 47 proc. Polaków nie zamierza się zaszczepić przeciwko COVID-19
Co jako kardiologa najbardziej zaskakuje pana przebiegu tej choroby? Czy leki kardiologiczne mogą być przydatne w przebiegu COVID?
Znając tę chorobą od początku, śledząc na bieżąco literaturę, nie znajduję kwestii, które mnie jakoś zaskakują. Powikłania kardiologiczne w COVID-19 okazały się dość rzadkie, aktualnie oceniamy, że dotyczą kilku procent hospitalizowanych.
O wiele większym problemem są powikłania zakrzepowo-zatorowe. Wiemy obecnie, że większą uwagę należy przywiązywać do oceny ryzyka zatorowości płucnej, aktywnie jej szukać.
Coraz większa jest zatem rola leków przeciwkrzepliwych – zarówno doustnych, jak i heparyn, a także takich, które nie wywołują istotnie zwiększonego ryzyka krwawień, ale zmniejszają jednak ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (np. sulodeksyd).
Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak jest internistą, kardiologiem, farmakologiem klinicznym, hipertensjologiem„Koronawirus SARS-CoV-2. Zagrożenie dla współczesnego świata”, p. red. prof. Tomasza Dzieciątkowskiego i prof. Krzysztofa J. Filipiaka, PZWL 2020. Fragment recenzji prof. Krzysztofa Simona: „Gorąco zachęcam do lektury tego bardzo aktualnego i potrzebnego dzieła, jak się wydaje pierwszego w Polsce, jeśli chodzi o tak szeroko omawianą tematykę problemów medycznych związanych z COVID-19 (…), przestrzegania restrykcji zmniejszających ryzyko zakażenia i cierpliwości w oczekiwaniu na skuteczne szczepionki profilaktyczne”.
