Nowe leki, nowe cele

Profesor Paweł Piątkiewicz, diabetolog kierujący Kliniką Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, mówi wprost: – Żyjemy w bardzo ciekawych czasach, kiedy na naszych oczach dokonuje się przełom w leczeniu cukrzycy typu 2. Ten przełom to nowoczesne leki, które już zmieniły cel leczenia cukrzycy, a przede wszystkim dały pacjentom szansę na uniknięcie powikłań i wydłużenie życia.

Zatrzymać epidemię

Chociaż cukrzyca typu 2 nie jest chorobą zakaźną, została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za epidemię XXI w. Mówi się wręcz o pandemii, gdyż liczba zachorowań rośnie na całym świecie – przyczyną jest głównie epidemia nadwagi i otyłości, której nie udaje się opanować. W Polsce cukrzycę ma już 3 mln osób. Z tej liczby ponad pół miliona nie zdaje sobie sprawy z tego, że choruje, gdyż nie bada systematycznie poziomu cukru we krwi. Jest to zalecane raz w roku u każdej osoby, która ma nadwagę, otyłość, w jej rodzinie zdarzały się zachorowania na cukrzycę typu 2 lub ma więcej niż 45 lat i jest mało aktywna fizycznie. Badania są ważne dlatego, że cukrzyca typu 2 jest chorobą wyjątkowo podstępną: przez wiele lat rozwija się w ukryciu, nie dając żadnych objawów. Zbyt wysoki poziom cukru nie boli – jak mówią diabetolodzy – jednak stale i systematycznie niszczy naczynia krwionośne, prowadząc do takich powikłań jak zawał serca, udar mózgu, choroba niedokrwienna serca, niewydolność nerek czy uszkodzenie wzroku. – Cukrzyca często skraca życie o kilka lat z powodu powikłań, głównie sercowo-naczyniowych. 50 proc. zgonów u chorych na cukrzycę jest spowodowane powikłaniami miażdżycowymi: zawałem serca, udarem mózgu – potwierdza prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Coraz więcej krajów podejmuje wysiłki, by walczyć z epidemią nadwagi i otyłości w celu zahamowania wzrostu liczby zachorowań na cukrzycę typu 2. Najważniejsze zasady są proste: więcej się ruszać, mniej jeść, ograniczyć węglowodany i tłuszcze, zwiększyć aktywność fizyczną. Jeśli jednak cukrzyca już występuje, konieczne jest jej leczenie. To znaczy: dobre leczenie, bo tylko takie jest efektywne.

Leki inteligentne

– Dziś jest już możliwe takie prowadzenie chorego i takie leczenie, które pozwala zapobiec powikłaniom sercowo-naczyniowym, a więc przedwczesnym zgonom – podkreśla prof. Janusz Gumprecht, ordynator oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Podstawą każdej terapii jest zmiana stylu życia: więcej ruchu, zdrowa dieta, unikanie nadmiaru węglowodanów (zwłaszcza prostych) oraz tłuszczu, a tym samym redukcja masy ciała. Gdy sama zmiana stylu życia nie wystarcza, konieczne jest leczenie farmakologiczne (zalecane zmiany stylu życia pozostają aktualne). Podstawą leczenia i pierwszym lekiem, który chorzy przyjmują, jest metformina. Jednak cukrzyca jest chorobą postępującą, dlatego gdy sama metformina nie wystarcza, konieczne jest dodanie do niej innych leków. – Przy wyborze terapii powinniśmy ocenić, czy pacjent jest obarczony ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli: czy już ma chorobę sercowo-naczyniową albo też jest nią zagrożony. Jeśli tak, to mamy dwie klasy leków, które możemy zastosować. Pierwsze to flozyny, drugie to leki z grupy inkretyn, a ściślej mówiąc analogi GLP-1. Zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, a chorym na cukrzycę mogą po prostu wydłużyć życie – mówi prof. Gumprecht. To właśnie pojawienie się nowych leków zmieniło cel leczenia cukrzycy. Do niedawna było nim obniżenie poziomu cukru we krwi po to, by nie niszczył naczyń krwionośnych. Okazało się jednak, że leki, które mocno obniżały poziom glukozy, często powodowały u chorych epizody hipoglikemii (zbyt niski poziom cukru). Objawy są nieprzyjemne: to osłabienie, omdlenia, może nawet dojść do zgonu. Chorzy, bojąc się niedocukrzeń, często sami modyfikowali dawki leków, przez co poziom cukru był niewyrównany, a choroba jeszcze szybciej postępowała. Nowoczesne leki obniżają poziom cukru inteligentnie, tak by nie doprowadzić do hipoglikemii.

Zabrać cukier z nerek

Analogi GLP-1 zmniejszają poziom cukru we krwi, obniżają ciśnienie, hamują lub nawet zmniejszają przyrost masy ciała. Bardzo ciekawą grupą leków są flozyny, które powodują większe wydalanie cukru wraz z moczem: dzięki temu jego stężenie we krwi spada. Jednak oprócz tego mają też inne efekty. – Zmniejszają masę ciała dzięki wydalaniu cukru wraz z moczem, obniżają ciśnienie krwi – wylicza prof. Piątkiewicz. – Badanie EMPA-REG OUTCOME wykazało, że empagliflozyna, jeden z leków z tej grupy, zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą. To pierwszy lek przeciwcukrzycowy, w którego wypadku udowodniono, że ma właściwości przedłużania życia chorych na cukrzycę typu 2 – podkreśla prof. Piątkiewicz. Badanie prowadzono ponad trzy lata na grupie ponad 7 tys. chorych na cukrzycę obarczonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Udowodniło, że dodanie empagliflozyny do dotychczasowej terapii powoduje redukcję śmiertelności u pacjentów z cukrzycą typu 2: o 38 proc. zmniejsza liczbę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, o 32 proc. – ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny i o 35 proc. – ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. – To spektakularne wyniki, których się nie spodziewaliśmy – przyznają diabetolodzy. Profesor Gumprecht zaznacza, że obecnie mamy do czynienia z sytuacją bez precedensu: amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) i Europejska Agencja Leków (EMA) wyraziły zgodę, by informacje na temat zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego znalazły się w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w ulotce dołączanej do leków. Chodzi zarówno o flozyny, jak i analogi GLP-1. Powikłania kardiologiczne cukrzycy mogą skrócić życie chorego o sześć-siedem lat, a jeśli przeszedł on już zawał serca lub udar mózgu, to nawet o 12 lat. Tak nie musi się stać, jeśli chorzy będą mogli przyjmować leki, które to ryzyko zmniejszają. Dobrze by było, żeby także chorzy w Polsce mieli możliwość ich stosowania – zwłaszcza że już od wielu lat mają do nich dostęp pacjenci w innych krajach Europy. g