Cukrzyca jest coraz większym problemem: w Polsce choruje na nią już ok. 3 mln osób. Przez wiele lat nie daje objawów, niszczy naczynia krwionośne, a powikłania dotyczą całego organizmu: serca, nerek, wzroku. Co dziś uważa się za najważniejszy cel leczenia cukrzycy?
Najważniejszym celem jest ustrzec chorego przed powikłaniami. Leczymy nie tylko nieprawidłowe wartości cukru, ale też staramy się zmniejszyć ryzyko powikłań, w tym przede wszystkim tych, które skracają życie, czyli chorób sercowo-naczyniowych i chorób nerek, bo to one pozostają kluczowym wyzwaniem współczesnej diabetologii. Należy również podkreślić, że problemem chorych na cukrzycę typu 2 jest nie tylko zbyt wysoki poziom cukru we krwi, lecz także wysokie ciśnienie tętnicze, wysoki poziom lipidów, nadwaga.
W czym działanie nowych leków różni się od tych, które od dawna są znane i dostępne?
Kilka lat temu wprowadzono na rynek dwie klasy leków przeciwcukrzycowych, z którymi wiążemy ogromne nadzieje. Pierwsza to flozyny, a druga to agoniści receptora GLP-1, należący do inkretyn. Flozyny nadmiar cukru we krwi wydalają z moczem, a leki inkretynowe działają m.in. w obrębie przewodu pokarmowego. Wykazanie, że nowe leki mogą przyczynić się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań cukrzycy, zaczęło się od tego, że w 2008 r. FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) zaleciła, by każdy nowy lek przeciwcukrzycowy był sprawdzany pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego, czyli czy nie jest szkodliwy dla serca. Dzięki tym badaniom, z których część została już zakończona i opublikowana w wiodących czasopismach naukowych, okazało się, że cząsteczki będące składowymi tych dwóch klas leków nie tylko obniżają poziom cukru we krwi, ale też zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a także działają ochronnie na nerki. Innymi słowy, u chorych na cukrzycę, którzy mają obciążenia kardiologiczne, mogą one wręcz wydłużać życie. Po raz pierwszy dysponujemy lekami, które w grupie chorych na cukrzycę szczególnego ryzyka mogą nie tylko leczyć cukrzycę, lecz także chronić serce i nerki, wydłużając tym samym życie.
Czyli te leki nie tylko obniżają poziom cukru we krwi?
Tak, one zarówno wpływają na poziom cukru, jak i obniżają ciśnienie tętnicze i masę ciała (a 60-70 proc. pacjentów z cukrzycą ma co najmniej nadwagę) oraz wpływają korzystnie na pracę nerek. A warto pamiętać, że cukrzyca jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego, np. wykonywania dializ czy przeszczepu nerki. W leczeniu cukrzycy ważne jest działanie wielokierunkowe, bo tylko w taki sposób możemy poprawić jakość życia chorych.
Jak wobec tego powinno się dziś leczyć cukrzycę?
Niezależnie od etapu choroby podstawowym elementem jest prawidłowe odżywianie się oraz regularna aktywność fizyczna. Jeśli chodzi o terapię farmakologiczną, to powinna być ona zgodna z zaleceniami wydanymi przez towarzystwa diabetologiczne. Na przełomie 2018 i 2019 r. pojawiły się nowe zalecenia wspólne Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego, a w ślad za nimi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W zaleceniach podkreśla się, że podstawowym lekiem, od którego zaczynamy terapię, pozostaje nadal od wielu lat metformina – jeśli nie ma przeciwwskazań do jej stosowania. Jednak w cukrzycy typu 2, z uwagi na postępujący charakter choroby, w miarę upływu czasu konieczne jest często intensyfikowanie leczenia. Wybór kolejnego leku, który dokładamy do metforminy, powinien być indywidualny, dostosowany do chorego. Jeśli jest on zagrożony chorobą serca i naczyń – lub już na nie choruje – to powinien otrzymać albo lek z grupy inkretyn o udowodnionym korzystnym działaniu sercowo-naczyniowym, albo flozynę. Co więcej, wyniki badań wskazują jednoznacznie, że flozyny mogą przyczyniać się do redukcji ryzyka leczenia szpitalnego z powodu niewydolności serca także u osób bez cukrzycy.
Na jakiej podstawie należałoby zdecydować się na wybór: flozyny czy inkretyny?
Jeśli chodzi o zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego, to obie grupy leków są podobnie skuteczne, a wybór leku powinien być podyktowany preferencją pacjenta. Terapia lekiem inkretynowym (agonista GLP-1) stosowana jest we wstrzyknięciu podskórnym, a flozyny w postaci tabletek doustnych, co może być jednym z czynników decydujących o wyborze. Jeśli chodzi o zalecenia medyczne, to czynnikiem decydującym jest współistnienie objawów niewydolności serca. Jeśli chory na cukrzycę typu 2 prezentuje dodatkowo cechy przewlekłej niewydolności serca, to powinien otrzymać flozynę. Ten korzystny wpływ u chorych z niewydolnością serca jest na tyle duży, że trwają zaawansowane badania dotyczące stosowania flozyn u chorych na niewydolność serca, którzy nie mają cukrzycy. Mamy sytuację bez precedensu: dysponujemy terapiami, dzięki którym możemy nie tylko obniżyć poziom cukru, ciśnienia tętniczego czy lipidów, ale też zmniejszyć ryzyko powikłań kardiologicznych oraz nerkowych. W konsekwencji możemy wydłużyć chorym życie.
To znaczy, że najważniejszym celem leczenia nie jest już obniżanie poziomu cukru?
Ono nadal jest ważne, jednak dużą uwagę przykłada się do korzystnych działań sercowo-naczyniowo-nerkowych.
Zmiana leczenia rozpoczęła się od badań pierwszego z tych leków: empagliflozyny, które wykazało zmniejszenie liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 38 proc., a ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 35 proc. Czy to efekt tego leku, czy całej klasy?
Mamy już dostępnych kilka leków z grupy flozyn, poza empagliflozyną także kanagliflozynę, dapagliflozynę oraz ertugliflozynę. Pierwsze badanie, którego wyniki były tak spektakularne i wzbudziły naszą nadzieję na nowe możliwości terapii chorych na cukrzycę typu 2, to badanie EMPA-REG OUTCOME dotyczące empagliflozyny. Wykazano w nim, że jesteśmy w stanie wydłużyć życie pacjentom obciążonym kardiologicznie. Kolejne badania dotyczące leków z grupy flozyn potwierdziły korzystne działanie całej klasy mimo pewnych różnic, prawdopodobnie wynikających z doboru pacjentów do badań. Co ważne i godne raz jeszcze podkreślenia: wszystkie flozyny zmniejszały ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i chroniły nerki. To bardzo ważne, gdyż samo obniżanie poziomu cukru we krwi nie wpływa na zmniejszenie ryzyka powikłań w zakresie dużych naczyń krwionośnych.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne od wielu lat występuje o to, żeby nowoczesne leki przeciwcukrzycowe były w Polsce refundowane, bo to się opłaca. Lepsze leczenie to mniej powikłań, mniej hospitalizacji…
To prawda. Niestety, chorzy na cukrzycę w Polsce, z uwagi na brak jakiejkolwiek refundacji wspomnianych klas leków, mają ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii, nad czym ubolewamy. Pod tym względem jesteśmy jedynym krajem w Europie, który nie wprowadził żadnej refundacji dla nowych klas leków w zakresie terapii cukrzycy typu 2.
Wielu pana pacjentów nie stać na to, żeby je sobie kupować?
Niestety tak. Lekarze mają ogromne dylematy, bo z jednej strony, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, powinni chorym na cukrzycę typu 2 proponować leki z omawianych grup, gdy jest to uzasadnione. A z drugiej strony muszą uwzględniać czynnik ekonomiczny i zapytać pacjenta, czy go na taką terapię stać. Nie ulega wątpliwości, że powinniśmy leczyć zgodnie z najnowszymi zaleceniami i wynikami badań, które jasno wykazały, że nowe leki zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowo-nerkowe, a nawet ryzyko zgonu, czyli przedłużają życie. A czy nie o taką poprawę jakości życia nam chodzi?
Archiwalne wydania tygodnika Wprost dostępne są w specjalnej ofercie WPROST PREMIUM oraz we wszystkich e-kioskach i w aplikacjach mobilnych App Store i Google Play.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu tylko za zgodą wydawcy tygodnika Wprost.
Regulamin i warunki licencjonowania materiałów prasowych.
