Wstydliwa udręka

Kilka dni temu zakończył się Europejski Tydzień Urologii. Zwykle w tym czasie choroby urologiczne wychodzą z cienia – i to nie tylko nowotwory, ale również takie dolegliwości jak nietrzymanie moczu czy pęcherz nadreaktywny. Osoby z tego typu problemami wstydzą się zwrócić do lekarza, a pomocy częściej szukają na forach internetowych. Z dyskusji na jednym z nich: „Na kolacji w restauracji zakrztusiłam się i nagle cały mój pęcherz się opróżnił. Siedząc na mokrym krześle, potakiwałam, że nic mi nie jest. Z reszty wieczoru nic nie pamiętam, myślałam tylko, co zrobić, by się nie wydało”. „U mnie największy problem to nagłe parcia na pęcherz. Bałam się wychodzić z domu, nie mogłam czuć się bezpiecznie bez bliskości łazienki”. „Wstawałam nawet siedem razy w nocy, a kilka razy zsikałam się do łóżka.

W końcu spałam na ceracie”. Z doświadczeń urologów i ginekologów (w Polsce lekarze obu tych specjalności zajmują się leczeniem tego typu problemów) wynika, że pacjenci zwykle dopiero po ponad dwóch latach objawów zaczynają szukać pomocy. Wcześniej uważają, że „tak ma być”, „samo przejdzie”. – Nasze stowarzyszenie od wielu lat prowadzi liczne działania edukacyjne, jednak do lekarza nadal zgłasza się tylko jedna trzecia chorych, zwykle gdy nasilenie objawów wyklucza normalne funkcjonowanie – mówi Anna Sarbak, prezes Stowarzyszenia Osób z NTM „UroConti”.

Nietrzymanie i naglące parcia

Częste oddawanie moczu, naglące uczucie parcia powodujące, że trzeba natychmiast biec do łazienki, nykturia, czyli koniecznośćwstawania w nocy w celu oddawania moczu, nietrzymanie moczu – to objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS: lower urinary tract symptoms), związane z ich podrażnieniem. Przyczyną może być infekcja dróg moczowych. Jeśli ją się wykluczy, przyczyny trzeba szukać dalej. U kobiet mogą nią być pewne uszkodzenia anatomiczne: obniżenie, a z czasem wypadanie narządów miednicy. Czynnikami ryzyka są m.in. ciąża i poród, ale też nadwaga i otyłość oraz wiek. Uszkodzenia dna miednicy u kobiet często powodują również wysiłkowe nietrzymanie moczu. – Przy każdym wzroście ciśnienia śródbrzusznego wycieka mocz, np. przy kaszlnięciu, kichnięciu, podbiegnięciu, ale też podniesieniu czegoś z podłogi, a w skrajnych przypadkach nawet przy przekręceniu się z boku na bok w łóżku – tłumaczy prof. Ewa Barcz, kierownik oddziału ginekologiczno-położniczego w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie. Drugą co do częstości przyczyną nietrzymania moczu u kobiet jest zespół pęcherza nadreaktywnego. – Charakterystyczne są takie objawy, jak konieczność częstego oddawania moczu w dzień, chodzenia w nocy do łazienki, parcia naglące, czyli nagła trudna lub niemożliwa do powstrzymania potrzeba oddania moczu. Może im towarzyszyć nietrzymanie moczu z tzw. parć. Najczęściej powodem jest nadreaktywność mięśnia wypieracza, powodująca niekontrolowane skurcze pęcherza moczowego – tłumaczy prof. Barcz. U kobiet wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz nadreaktywność pęcherza moczowego bardzo często współistnieją, co stanowi duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Leczyć bez powikłań

Diagnozę dotyczącą przyczyny objawów powinien postawić lekarz rodzinny. Zwykle jednak mężczyźni trafiają do urologa, kobiety zaś głównie do ginekologa. Po wykluczeniu infekcji w układzie moczowym pierwszy etap leczenia to zmiana przyzwyczajeń. Trzeba się starać, by wypijać porcje płynów mniej więcej równomiernie w ciągu dnia, unikając picia głównie wieczorami. Zmniejszy to konieczność nocnych wędrówek do łazienki. Ważne jest pozbycie się nadwagi, zaprzestanie palenia, unikanie alkoholu, kawy, herbaty, napojów energetyzujących, słodyczy, czekolady: te produkty zawierają substancje mające wpływ na skurcze mięśnia wypieracza. Jeśli terapia behawioralna nie pomaga, można zastosować farmakoterapię. Dostępne są dwie grupy leków: pierwsza blokuje skurcze pęcherza moczowego (leki antymuskarynowe); druga – wywołuje jego rozkurcz, co prowadzi do wzrostu objętości pęcherza i zmniejszenia częstość parć naglących. – Standardowo w pierwszej linii leczenia stosuje się leki antymuskarynowe, które są w Polsce refundowane.

Niestety u wielu pacjentów powodują one szereg objawów ubocznych, w wyniku czego po roku nawet trzy czwarte pacjentów rezygnuje z leczenia – mówi prof. Anna Kołodziej z Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Tłumaczy, że ponieważ receptory muskarynowe znajdują się zarówno w centralnym układzie nerwowym, jak i śliniankach czy przewodzie pokarmowym, to skutkami ubocznymi terapii mogą być uciążliwe zaparcia czy suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, a nawet zaburzenia poznawcze, dlatego niektóre leki antymuskarynowe są wręcz przeciwwskazane u starszych pacjentów. – Jeśli chory te leki dobrze toleruje, to może je przyjmować. Powinno się jednak do nich dołączyć inny lek, który jest bardzo bezpieczny: mirabegron. Ma on inny mechanizm działania, dzięki czemu praktycznie nie daje objawów ubocznych – dodaje prof. Kołodziej. Lek ten był już dwa lata temu pozytywnie oceniony przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, jednak do tej pory nie doczekał się refundacji. – Jesteśmy jedynym krajem w Unii Europejskiej, który jeszcze nie refunduje mirabegronu. Dlaczego to, co jest standardem leczenia w innych krajach, nawet tych dużo biedniejszych, jak Rumunia i Bułgaria, nadal jest niedostępne u nas? – pyta Anna Sarbak z UroConti.

Stowarzyszenie apeluje o szybsze podejmowanie decyzji refundacyjnych, przypominając, że nieleczenie pęcherza nadreaktywnego często prowadzi do tego, że pacjent izoluje się, boi się wychodzić z domu, zwalnia się z pracy, ma depresję. – Miesięczna kuracja kosztuje ok. 100 zł. Dla osób starszych, które kupują inne leki, np. z powodu cukrzycy, nadciśnienia czy wysokiego poziomu cholesterolu, to duży wydatek.Część pacjentek rezygnuje z terapii z powodu ceny – potwierdza prof. Ewa Barcz.

Metody chirurgiczne

Jeśli próba leczenia farmakologicznego zawodzi, koniecznie trzeba się udać do specjalisty, ponieważ należy rozszerzyć diagnostykę: wykluczyć współistnienie zaburzeń statyki narządów miednicy u kobiet, które leczy się przede wszystkim operacyjnie, guzy pęcherza moczowego, cewki i inne schorzenia, które wymagają szczególnego leczenia. Jeśli diagnoza nadreaktywności pęcherza moczowego zostaje potwierdzona, przechodzi się do leczenia inwazyjnego. Można się zdecydować np. na wstrzykiwanie toksyny botulinowej do pęcherza moczowego. – Likwidujemy w ten sposób parcia naglące. Wstrzykiwanie toksyny botulinowej trzeba powtarzać co kilka miesięcy, co jest uciążliwe dla pacjentów i może powodować skutki uboczne – mówi prof. Barcz. Inną opcją jest neuromodulacja krzyżowa. To inwazyjny zabieg polegający na wszczepieniu elektrod w okolicę nerwów krzyżowych wychodzących z rdzenia kręgowego oraz aparatu podobnego do rozrusznika w sercu (tzw. modulatora), który powoduje zmiany aktywności tych nerwów, normalizując albo likwidując objawy nadreaktywności pęcherza. – Na świecie ta metoda jest dostępna od 20 lat, w Polsce doczekała się refundacji dopiero w tym roku, jednak wykonują ją tylko pojedyncze ośrodki – dodaje prof. Barcz. Eksperci przypominają, że są to jednak metody dużo droższe i wiążą się z możliwością powikłań. Dlatego tak ważna jest możliwość zastosowania szerszej gamy leków, co może zapobiec konieczności stosowania terapii bardziej inwazyjnych.